妊高征诊治 黄维新

妊高征在我省孕产妇死因中位居第三 主要死于： 颅内并发征、 妊高心、HELLP 急性肾衰、胎盘早剥、产后出血 肝病 及 DIC等

一、妊高征的分类 A、我国原来的分类法：

（一） 轻度妊高征 血压140/90ｍｍHg 或 ＜150/100ｍｍHg 或较基础血压升高30/15ｍｍHg 可有轻度尿蛋白和水肿

（二）中度妊高征 血压超出轻度范围 ＜160/110mmHg 尿蛋白(+)或有水肿

(三)重度妊高征 先 兆子痫 : 血压≥160/110mmHg 尿蛋白(++)~(+++) 或 有水肿 和头痛 眼花等自觉症状 子 痫： 或 有水肿 和头痛 眼花等自觉症状 子 痫： 在先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷

B、新的分类法 妊娠期高血压疾病 分类为：

分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出 现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白(-)； 患者可伴有上腹部不适 或血小板减少， 产后方可确诊。

子痫前期 轻度 BP≥140/90mmHg， 孕20周以后出现， 尿蛋白≥300mg/24h或(+)。 可伴有上腹部不适、头痛等症状。

重度 BP≥160/110mmHg； 尿蛋白≥2.0g/24h或(++)； 血肌酐>106μmol/L； 血小板<100×109/L； 微血管病性溶血(血LDH升高)； 血清ALT或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经 或视觉障碍；持续性上腹不适。

子痫 子痫前期孕妇抽搐 不能用其他原因解释

慢性高血压 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白， 并发子痫前期 若出现尿蛋白≥300mg/24h； 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg， 孕前或孕20周以前 或20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周

二、妊高征的预防

（一）加强产前检查 是预防妊高征死亡的最重要手段 农村产前检查不宜少于五次 在村级要开展血压及尿旦白测定 做到早发现早处理

平均动脉压 ＝（收缩压＋２倍的舒张压） ÷３ 或 平均动脉压 ＝舒张压 ＋1/3 脉压差 平均动脉压＞85mmHg者为阳性。 (二）测孕中期平均动脉压 平均动脉压 ＝（收缩压＋２倍的舒张压） ÷３ 或 平均动脉压 ＝舒张压 ＋1/3 脉压差 平均动脉压＞85mmHg者为阳性。 应列为高危对象、重点随访

（三）左侧卧位（15度） 每天3次，每次1小时 晚上宜多取左侧卧 可使胎盘,肾血流量↑→尿排出↑→钠排出↑ →水钠储留↓→血管对升压药的敏感性↓→血压↓

（四） 补钙 自20周起，每天口服 2 克，直至分娩 Lopzel观察106例 妊高征发生率： 服药组4.1% 对照组29.9%

（五） 加强对好发对象的随访 有家族史、初产、年龄<18岁、肥胖、 双胎、糖尿病、肾病或心血管病的患者 易并发妊高征，应加强随访

三、妊高征的处理

（一）治疗原则 解痉、镇静、降压、适时终止妊娠 有指征者合理扩容及利尿 监测及促进胎儿胎儿宫内生长发育

（二）一般治疗 1、病重时酌情下病情通知书。 2、卧床休息， 左侧卧位3次/日、每次1小时 3、间断吸氧。

4、注意出入量，保持负平衡。 5、胎动计数。 6、轻度可在门诊监护下休息 给予安定5mg 3次/日, 2—3日后复查。 或 654-2片内服 7、中、重度 应住院休息治疗。

(三)解痉 首选药为硫酸镁注射液 中度妊高征： 24小时 总量 15~20克 重度妊高征： 24小时 总量 20~25克 是妊高征最重要的处理 首选药为硫酸镁注射液 中度妊高征： 24小时 总量 15~20克 重度妊高征： 24小时 总量 20~25克

用 法 起效时间 维持时间 2.5~4 g iv 10 min 1~2 h 5g im 30 min 3~5 h vgtt 3~4 h 6 h 24小时血液中能维持血镁浓度，效果更好

先用 25%硫酸镁10ml~20ml(2.5~5g)+5%GS20ml 静脉缓注(不少于5分钟) 然后 用 25%硫酸镁5克 + 5%GS500ml vgtt 每小时滴1g (即100ml) 需要时夜间 再用 25%硫酸镁20ml(5g) im

呼吸<18次/分 或 膝反射消失者应仃药。 要严防硫酸镁中毒 1、尿< 25—35ml /小时， 呼吸<18次/分 或 膝反射消失者应仃药。 2、硫酸镁中毒时可用10%葡萄糖酸钙10ml静注。

(四) 镇静 镇静剂有镇静及抗惊厥作用 可首选安定

1、安定(地西泮) 5 mg 口服一日三次 或 10mg im 或 10mg iv (不少于2分钟) 必要时可重复1次 抽搐过程中不可用

2、冬眠Ⅰ号合剂 杜冷丁100 mg + 氯丙嗪50 mg + 异丙嗪50 mg 根据病情合理使用

重度： 靜脉降压药 BP≥160/110 mmHg 需加静脉降压药 以防脑血管意外 严密观察血压 缓慢下降 (五) 降压 中度： 口服降压药 重度： 靜脉降压药 BP≥160/110 mmHg 需加静脉降压药 以防脑血管意外 严密观察血压 缓慢下降 血压降至140~150/90~100 mmHg之间 血压要维持稳定

降压药： 1、硝苯地平(心痛定) 10 mg 3次/日 不主张舌下含服 30分钟后开始降压 可维持4小时 24小时总量在 60mg 内

2、肼笨哒嗪 2—3 天后50 mg 3 次 /日 或 25 mg 肌注 或 20 mg + 5% GS 250 ml vgtt

3、酚妥拉明（立其丁） 10 m g + 5%GS100 ml vgtt 速度为3~4ug/min

4、尼莫地平（尼莫通） 40mg 3次/日 24小时最大用量240mg

5、甲基多巴 250~500mg 3次/日 30~60分钟起效，作用持续4~6小时 也可用 应用甲基多巴时应从小剂量开始 250~500mg 3次/日 30~60分钟起效，作用持续4~6小时 也可用 250~500mg +5%GS500ml vgtt 每日1次

6、可乐定 作用持续6-8小时 副作用为交感神经兴奋性降低 也可静脉注射 0.15-0.3mg + 5%GS20~40ml

7、普萘洛尔（心得安） 一般5mg 3次/日 30-60分钟起效 根据血压及心率情况调整用量 副作用为心率减慢。

8、哌唑嗪 为a受体阻滞剂 可降低心脏前负荷和阻力血管后负荷 松驰血管平滑肌而起降压作用 一般每日0.5~5mg，从小剂量开始口服 半小时后起效，作用持续6-10小时 适用于中度妊高征者 对重度妊高征不能达到有效的降压 副作用有心悸，低血压。

9、硝普钠 避光滴注，速度为0.3-8mg/min.kg 维持量是50~100mg 用药30秒后起效，作用持续3-5小时 50mg +5%GS500ml vgtt 避光滴注，速度为0.3-8mg/min.kg 维持量是50~100mg 用药30秒后起效，作用持续3-5小时 副作用有低血压，胎儿氰化物中毒 故应短暂慎用。

10、硝酸甘油 舌下含服0.3-0.6mg，2~5 分钟起效 作用持续5~10分钟 静脉滴注1%溶液，速度为0.3~3mg/h 1~3分钟起效， 作用持续5-15 分钟 因 降压快有头痛 低血压等副反应 有氰化物中毒反应 故 临床应用不多

11、抗胆碱药 具有抑制乙酰胆碱的释放， 并 可兴奋呼吸循环中枢， 对抗频频抽搐，呼吸功能衰竭者效果好， 安全性大，副作用小， 可 出现口干、面色潮红及心率增加等， 尿量增加、水肿消退，蛋白尿减轻或消失。

(1)山莨菪碱(654-2)： 或 10mg 肌注 2次/日 也可用 10~20mg + 5%GS500ml vgtt 根据 血压、心率调整滴速 青光眼者禁用

(2)东莨菪碱 0.3mg 3次/日 或 0.08~0.12mg/Kg + 5%GS 100ml vgtt 10分钟滴完 必要时 6小时 重复一次

（六）利尿 当 扩容后尿量 不增 或 合并有 心衰、 肺水肿、 脑水肿、 全身水肿、 慢性高血压、及 肾炎 等 需利尿 因妊高征常有血液浓缩，一般不利尿 当 扩容后尿量 不增 或 合并有 心衰、 肺水肿、 脑水肿、 全身水肿、 慢性高血压、及 肾炎 等 需利尿 应用利尿剂时 应注意电解质平衡

1、口服药 (1)氢氯噻嗪片(双氢克尿塞) 25mg 3次/日 同时 补10%氯化钾 10ml 3次/日 (2)螺内酯片 20mg /片 每天40~ 120mg，2~4次/日 (3)氨苯喋啶：50~100mg， 3次/日， 7天为一疗程。

2、速尿 20~40mg 静注 抑制肾小管再吸收而 促使利尿消肿 减轻心脏负担 较为理想

3、20%甘露醇 出现无尿、少尿或需降颅内压时 应用20%甘露醇250ml 快速静脉滴注 30分钟滴完，每4~6小时可以重复 仅适用于脑水肿 它可使血液呈高渗状态 将组织内水分大量吸入血液循环 引起一过性血容量剧增而导致心衰肺水肿 故宜慎用 心肺功能不全禁用

（七）有指征、合理扩充血容量

（八） 适时终止妊娠： 指征如下： 2、并发胎儿宫内窘迫； 3、先兆子痫经积极治疗 24~48小时 无明显 好转者； （八） 适时终止妊娠： 指征如下： 1、病情重、病程长、药物治疗无效； 2、并发胎儿宫内窘迫； 3、先兆子痫经积极治疗 24~48小时 无明显 好转者； 4、先兆子痫已超过36周 经治疗好转者；

5、子痫控制后6~8小时，胎儿已成熟者； 6、子痫发作频繁 或 并发心衰肺水肿、肾功能衰竭 保守治疗无效时 终止妊娠的方式可引产或剖宫产

(九) 子痫发作处理 子癎处理原则 1．控制抽搐，重PIH防止抽搐。 2．控制血压。 3．纠正缺氧与酸中毒。 4．及时终止妊娠。 处理前要了解已用药情况 未用药者，治疗如下：

10 mg 静脉慢注（2分钟） 必要时加复方冬眠灵12.5—25 mg （肌）。 2、硫酸镁 24小时总量不超过25克 或 冬眠Ⅰ号 1、安定 10 mg 静脉慢注（2分钟） 必要时加复方冬眠灵12.5—25 mg （肌）。 或 冬眠Ⅰ号 2、硫酸镁 24小时总量不超过25克

使血压维持在140~150/90~100 mmHg之间 10mg + 5 %GS 100 ml vgtt 3、降压 (1) 酚妥拉明(立其丁) 使血压维持在140~150/90~100 mmHg之间 (2)硝普钠 10mg + 5 %GS 100 ml vgtt 血压维持在140~150/90~100 mmHg之间 孕妇应用时间一般不超过24小时 更适用于产后子痫

4、保留导尿，观察尿量，合理利尿 5、强心 6、抽搐次数多者 5%碳酸氢钠200 ml静滴（纠酸） 7、保持呼吸道通畅、防止跌伤、吸氧

8、避光、带黑照眼镜、保持安静 9、抽搐难控制者及时终止妊娠 10、严密观察病情，预防发生产后子痫 11、注意出入量，保持负平衡 12、预防感染

四、转诊

(一)转诊时机 1、中、重度妊高征经过一定治疗 尽快转诊。 2、子痫经处理止抽搐后立即转上级医院， 如抽搐不止或有脑出血可能， 则请上级会诊。

(二)转轸前准备 1、与家属交待转运原因， 途中可能问题，需准备的工作。 2、转轸前经解痉、镇静、降压治疗 待病情平稳后尽快转诊。

(1)解痉 肌注 或 静注 25%硫酸镁2.5克 继之静滴硫酸镁

(2)降压 如果血压≥160/110 mmHg 应给予静脉降压处理 或如无药 则口服心痛定10mg

(3)自觉症状明显时 给予 安定5~10mg 口服 或 安定 10mg 肌注 或 静注

(4)如有宫缩 可口服特布他林(博利康尼)2.5mg 抑制宫缩 3、准备好氧气袋、开口器、 产包等以备急用 4、写好转诊记录。

（三）转诊途中处理 1、专人陪护，严密观察有无自觉症状及血压、脉搏、呼吸情况，并应注意宫缩及胎心情况。

2、保持呼吸道 及 静脉通路 随时调整硫酸镁的滴数 并 注意观察呼吸、 膝腱反射 及 尿量

3、根据临床表现，有无抽搐，可随时给予对症处理。 4、减少刺激如噪音、强光、颠簸等。

(四)转运到达目的地处理

1、汇报病史，当地检查与处理， 途中情况。用药情况详细交待。 2、待接诊医院检查病人后， 如无需要方可离院。

(完) 谢 谢！