大妇科疑难病例讨论 组织者：妇二区 2007.4.18

讨论要点 主要讨论诊断及鉴别诊断 手术结局相似

病例1 女性，67岁，因“下腹胀痛不适6小时”于8/2入住外科。9/2转入妇科。 病例特点：突发下腹胀满疼痛，伴呕吐胃内容物，解大便少许，小便量少色黄，腹平片未见肠梗阻及穿孔征象。给予灌肠、导尿等处理，症状缓解不明显。 既往史无特殊。经带胎产：已婚育，绝经15年，绝经前月经规律，绝经后无阴道出血。 查体：无发热，下腹部膨隆，下腹广泛轻压痛，叩诊实音界约平脐下一指，移动性浊音阴性。 妇检：外阴阴道呈老年性改变，宫颈光滑，宫体后位，细小，子宫右上方扪及一囊性包块约20×18×15cm，活动可，轻压痛。 B超提示中下腹囊性包块。CT提示下腹部及盆腔囊性病变，考虑卵巢囊腺瘤。 血常规：WBC 11.8×10.e9/L，HGB 107g/L。初步诊断考虑盆腔包块合并感染，给予抗生素抗炎、二号膏外敷局部等治疗，患者持续低热，腹痛缓解不明显，9/2复查血常规：WBC 16.5×10e9/L，HGB 94g/L。复查B超提示盆腔巨大液性包块。继续加大抗炎力度，10/2复查血常规：WBC 9.5×10e9/L，HGB 84g/L。考虑炎症控制。 11/2行剖腹探查术。

病例2 女性，81岁，以“体检发现盆腔包块1月”于5/5入院。 病例特点：绝经39年，无不适。近日自觉下腹坠胀感。 既往史：无特殊。经带胎产：已婚育，绝经35年，绝经前月经规律，绝经后无阴道出血。 查体：无发热，腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴阴道正常，子宫细小，活动可，无压痛，子宫后方扪及一囊性肿物7×8cm，活动可，无压痛。 B超提示：盆腔液性包块（7×6×6cm）。拟诊：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？炎症包块？。Ca125、Ca199正常。 9/5行剖腹探查。

病例3 女性，40岁，以“反复腰痛并发现盆腔包块1年”于8/2入院。 病例特点：腰痛以右侧腰臀部明显，月经来潮前加重，经后缓解。双肾B超提示无异常。给予活血化瘀中药口服，症状缓解不明显。患者因保守治疗效果欠佳，要求行手术治疗。 既往史：无特殊。经带胎产：已婚育，月经规律，23-30日一潮，4-7天干净，lmp11/1，经量中，色暗红，夹血块，经前腰痛甚，无腹痛，经前乳房胀痛。平素带下无异常。 查体：全腹软，无压痛及反跳痛，麦氏点压痛（－），莫菲氏征（－），双肾叩击痛（－），肠鸣音正常。妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈轻炎，子宫平后位，大小正常，质中，活动可，骶韧带触痛，子宫右后方触及一大小约3×3cm包块，质中，活动，边界光滑，无疼痛，左附件区未扪及异常。彩超：子宫稍大，右附件囊肿，大小约4.4×2.4cm、2.6×1.9cm。入院西医诊断：右附件包块性质待查：右卵巢巧克力囊肿？右附件炎性包块？。 18/2行腹腔镜探查术。

病例4 女性，13岁，以“反复下腹疼痛5天”于20/4入院。 病例特点：16/4外出进食后出现下腹疼痛，无发热，自服腹可安后可缓解，17/4上午再次出现右下腹疼痛，到当地医院诊断为胃肠炎，予消炎药静滴，症状缓解后回家。当天下午3点再次出现下腹疼痛，到珠江医院就诊，查体见右下腹局限性压痛，无反跳痛。血常规提示WBC 14.6 10e9/L。诊断为急性阑尾炎，患者要求保守治疗，在门诊给予甲硝唑静滴三天，19/2外商进食后呕吐胃内容物，右下腹疼痛，向脐下转移，到我院急诊，查血常规：WBC 22.04 10e9/L，HGB 118g/L。妇科B超提示右下腹液性包块10×6.2×8cm，左附件混合性包块5.4×5.5×7cm：畸胎瘤？。患者自起病以来无发热，无阴道出血，大便三日一次。 既往史无特殊。经带胎产：未婚，月经未潮，否认性生活。 查体：体温37.5度。生命体征平稳。腹部触及巨大包块，下腹压痛明显，可疑反跳痛，麦氏点压痛，莫非氏征阴性。妇检：外阴发育正常，潮红。肛检：子宫大小正常，触痛明显。 入院后给予达力嗪静滴抗感染，查CT提示左侧卵巢畸胎瘤，下腹偏右侧巨大肿物，考虑右卵巢畸胎瘤。22/4最高体温37.5度，复查血常规：WBC 17.8 10e9/L。血沉 45mm/h。Ca125、HCG正常。24/2复查血常规：WBC 12.7 10e9/L。阴道拭子无菌生长。后改用头孢曲松钠及甲硝唑静滴。25/4最高体温37.1度，26/4复查血常规：WBC 15.1 10e9/L，HGB 108g/L。血沉 47 mm/h。 27/4行剖腹探查术。

病例5 手术名称：腹式左附件切除＋盆腔粘连松解术 术中所见：左附件延伸至子宫前方见一暗紫色包块，大小约10×8×9cm，与子宫前壁及肠管广泛粘连，分离后见左附件包块于蒂部扭转3圈。左输卵管局部坏死。 病理：巧克力囊肿并出血坏死。

术 中 所 见…

病例1 女性，67岁，因“下腹胀痛不适6小时”于8/2入住外科。9/2转入妇科。 病例特点：突发下腹胀满疼痛，伴呕吐胃内容物，解大便少许，小便量少色黄，腹平片未见肠梗阻及穿孔征象。给予灌肠、导尿等处理，症状缓解不明显。 既往史无特殊。经带胎产：已婚育，绝经15年，绝经前月经规律，绝经后无阴道出血。 查体：无发热，下腹部膨隆，下腹广泛轻压痛，叩诊实音界约平脐下一指，移动性浊音阴性。 妇检：外阴阴道呈老年性改变，宫颈光滑，宫体后位，细小，子宫右上方扪及一囊性包块约20×18×15cm，活动可，轻压痛。 B超提示中下腹囊性包块。CT提示下腹部及盆腔囊性病变，考虑卵巢囊腺瘤。 血常规：WBC 11.8×10.e9/L，HGB 107g/L。初步诊断考虑盆腔包块合并感染，给予抗生素抗炎、二号膏外敷局部等治疗，患者持续低热，腹痛缓解不明显，9/2复查血常规：WBC 16.5×10e9/L，HGB 94g/L。复查B超提示盆腔巨大液性包块。继续加大抗炎力度，10/2复查血常规：WBC 9.5×10e9/L，HGB 84g/L。考虑炎症控制。 11/2行剖腹探查术。

病例1 手术名称：腹式右附件切除术 术中所见：子宫细小，右卵巢囊肿，直径约15cm，内含血性液体，其蒂部扭转540°，蒂部坏死，右输卵管坏死，左附件外观正常。 病理：右卵巢单纯性囊肿，蒂扭转及出血坏死伴感染，右输卵管出血坏死。

病例2 女性，81岁，以“体检发现盆腔包块1月”于5/5入院。 病例特点：绝经39年，无不适。近日自觉下腹坠胀感。 既往史：无特殊。经带胎产：已婚育，绝经35年，绝经前月经规律，绝经后无阴道出血。 查体：无发热，腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴阴道正常，子宫细小，活动可，无压痛，子宫后方扪及一囊性肿物7×8cm，活动可，无压痛。 B超提示：盆腔液性包块（7×6×6cm）。拟诊：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？炎症包块？。Ca125、Ca199正常。 9/5行剖腹探查。

病例2 手术名称：腹式左附件切除术 术中所见：子宫萎缩，右附件外观正常，左附件峡部、左输卵管固有韧带扭转2圈，左输卵管系膜囊肿8×7cm。 病理：左输卵管单纯性囊肿。

病例3 女性，40岁，以“反复腰痛并发现盆腔包块1年”于8/2入院。 病例特点：腰痛以右侧腰臀部明显，月经来潮前加重，经后缓解。双肾B超提示无异常。给予活血化瘀中药口服，症状缓解不明显。患者因保守治疗效果欠佳，要求行手术治疗。 既往史：无特殊。经带胎产：已婚育，月经规律，23-30日一潮，4-7天干净，lmp11/1，经量中，色暗红，夹血块，经前腰痛甚，无腹痛，经前乳房胀痛。平素带下无异常。 查体：全腹软，无压痛及反跳痛，麦氏点压痛（－），莫菲氏征（－），双肾叩击痛（－），肠鸣音正常。妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈轻炎，子宫平后位，大小正常，质中，活动可，骶韧带触痛，子宫右后方触及一大小约3×3cm包块，质中，活动，边界光滑，无疼痛，左附件区未扪及异常。彩超：子宫稍大，右附件囊肿，大小约4.4×2.4cm、2.6×1.9cm。入院西医诊断：右附件包块性质待查：右卵巢巧克力囊肿？右附件炎性包块？。 18/2行腹腔镜探查术。

病例3 手术名称：腹腔镜下右输卵管切除术 手术所见：子宫大小正常，右输卵管增大，大小约5×4×4cm，输卵管峡部蒂扭转，蒂部及蒂扭转以下的组织呈暗红色，右卵巢外观正常。左附件形态正常。

病例4 女性，13岁，以“反复下腹疼痛5天”于20/4入院。 病例特点：16/4外出进食后出现下腹疼痛，无发热，自服腹可安后可缓解，17/4上午再次出现右下腹疼痛，到当地医院诊断为胃肠炎，予消炎药静滴，症状缓解后回家。当天下午3点再次出现下腹疼痛，到珠江医院就诊，查体见右下腹局限性压痛，无反跳痛。血常规提示WBC 14.6 10e9/L。诊断为急性阑尾炎，患者要求保守治疗，在门诊给予甲硝唑静滴三天，19/2外商进食后呕吐胃内容物，右下腹疼痛，向脐下转移，到我院急诊，查血常规：WBC 22.04 10e9/L，HGB 118g/L。妇科B超提示右下腹液性包块10×6.2×8cm，左附件混合性包块5.4×5.5×7cm：畸胎瘤？。患者自起病以来无发热，无阴道出血，大便三日一次。 既往史无特殊。经带胎产：未婚，月经未潮，否认性生活。 查体：体温37.5度。生命体征平稳。腹部触及巨大包块，下腹压痛明显，可疑反跳痛，麦氏点压痛，莫非氏征阴性。妇检：外阴发育正常，潮红。肛检：子宫大小正常，触痛明显。 入院后给予达力嗪静滴抗感染，查CT提示左侧卵巢畸胎瘤，下腹偏右侧巨大肿物，考虑右卵巢畸胎瘤。22/4最高体温37.5度，复查血常规：WBC 17.8 10e9/L。血沉 45mm/h。Ca125、HCG正常。24/2复查血常规：WBC 12.7 10e9/L。阴道拭子无菌生长。后改用头孢曲松钠及甲硝唑静滴。25/4最高体温37.1度，26/4复查血常规：WBC 15.1 10e9/L，HGB 108g/L。血沉 47 mm/h。 27/4行剖腹探查术。

病例4 手术名称：腹式右附件切除＋左卵巢囊肿剔除＋阑尾切除＋盆腔粘连松解术。 术中所见：右卵巢囊肿直径10cm，紫蓝色，蒂部扭转并坏死，与周围粘连，左卵巢囊肿直径6cm，表面光滑。子宫大小正常，回肠与回盲部粘连，阑尾与周围粘连，充血水肿。 病理：双卵巢成熟性畸胎瘤。

病例5 女性，29岁，以“下腹疼痛伴带下量多5天，加重3天”于30/1入院。 病例特点：26/1开始无明显诱因下出现下腹痛，伴带下量多，恶心呕吐。B超提示盆腔囊性包块12.5×6.6×12cm以及混合性包块5×3cm，盆腔积液。门诊服药后效果欠佳。 既往史：无特殊。经带胎产：未婚有性生活史，否认近几年性生活史，月经周期规律，痛经，lmp15/1。 查体：无发热。腹肌紧张，下腹压痛明显，右侧甚，可疑反跳痛。妇检：外阴正常，阴道通畅潮红，灼热感，大量脓性分泌物，色黄，质稠，宫颈潮红；患者腹肌紧张，内诊不清。 辅助检查：血常规：WBC 12.55 10e9/L。白带：发现念珠菌。血沉 44mm/h。彩超：盆腔囊性包块，右卵巢内侧混合性包块，不除外血肿可能。 入院后给予抗生素静滴、中医辩证灌肠、外敷、内服等治疗，于6/2行腹腔穿刺术，术中抽出暗红色血性液体约400ml。8/2行CT：盆腔囊性包块11×6×11cm，内有出血，考虑巧克力囊肿。复查腹部B超：混合性包块9×9×9cm，内见光带分隔。血常规：HGB 128g/L。经治疗后患者腹痛已不明显，查体腹软，无压痛及反跳痛。 10/2行剖腹探查术。.

病例5 手术名称：腹式左附件切除＋盆腔粘连松解术 术中所见：左附件延伸至子宫前方见一暗紫色包块，大小约10×8×9cm，与子宫前壁及肠管广泛粘连，分离后见左附件包块于蒂部扭转3圈。左输卵管局部坏死。 病理：巧克力囊肿并出血坏死。