妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy 复旦大学附属妇产科医院 李笑天

妊娠期高血压 妊娠期高血疾病 子痫前期 子痫 慢性高血压合并妊娠 慢性高血压并发子痫前期

流行病学资料 发病率6-9% 子痫 0.5% - 1% 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明

高危因素 年轻产妇 升高3倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病

病因和发病机制 病因不明，但有很多的理论和假说 与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 腹腔妊娠 葡萄胎

IL-8 TNF MMPA TF ET NO PGF/TXA ？

Genetic susceptibility The change of cytokine Abnormal placental Placental ischemia Oxidative stress Immune maladaptation development Endothelium injured 关于妊高征的确切发病机制目前尚不清楚。比较公认的有四种学说……根据目前的文献，认为基因易感性凌驾于其他三个学说之上，是因。是因为基因水平的变化，导致母体对滋养细胞父系来源的抗原的免疫反应增强，导致胎盘发育不良，胎盘缺血缺氧，发生氧化压力的改变，负氧离子产生增加并进入母体血循环，从而损伤血管内皮细胞，最终导致妊高征的发生。 DIC PE Complications

一、遗传易感 母系 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变

二、免疫因素 第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发

三、胎盘缺血 胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40%

四、氧化应激学说 妊娠期能力需求增加 VLDL升高——甘油三酯浓度升高 甘油三酯沉积于内皮细胞 内皮细胞应激反应能力下降 氧自由基转化为脂质过氧化物 内皮细胞结构与功能损伤

细胞滋养细胞的分化 绒毛外滋养细胞 合体滋养细胞 氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化 妊娠8～10周17.9±6.9mmHg 妊娠10～12周90～100mmHg

病理生理 基本病变 全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤

脑 头痛、眼花 恶心、呕吐 脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝 视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱 子痫、抽搐 昏迷 脑： 血管痉挛 通透性增加 子痫、抽搐 昏迷

肾 临床表现： 肾血管痉挛 蛋白尿 低蛋白血症 病理： 肾小球扩张 肾功能损害 血管内皮细胞肿胀 肾血流量降低 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭 肾血管痉挛 病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死——肾功能不可逆损害 肾血流量降低 肾小球滤过率降低

肝脏 肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变 HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降低 肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿 严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂

心血管 心衰 血管痉挛 血管痉挛 心肌缺血 间质水肿 点状坏死 血管阻力增加 血压升高 心脏负荷增加 肺水肿 肺动脉高压 水钠滞留 血容量相对过多 肺血管痉挛 少尿 医源性血容量过多

血液系统 血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗

胎盘-胎儿 胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎 胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降

临床表现 典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸

分类 妊娠期高血压 妊娠期高血疾病 子痫前期 子痫 慢性高血压合并妊娠 慢性高血压并发子痫前期

妊娠期高血压 定义 诊断思路： 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 无蛋白尿 产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压 SBP>=140mmHg DBP >=90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常——慢性高血压 以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）

子痫前期 发生在20W后 血压升高 蛋白尿 BP>=140/90mmHg 尿蛋白（++） 24h尿蛋白定量>300mg 清洁中段尿

血压测量 坐位（仰卧位？） 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min重复

重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg 血小板减少：<100＊109／L 蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++） 少尿：24小时尿量<500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少

肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期 重度子痫前期并发症 肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期

子痫 过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷 分类 产前 产时 产后

妊娠合并慢性高血压 妊娠前出现 妊娠20W前出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重

慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压 并发子痫前期 妊娠20W前出现 <20W 突然出现蛋白尿 >20W出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少

诊断思路（1） 子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。

诊断思路（2） 第一步：确定是否子痫前期？ 第二步：确定是否重度？ 症状 血压 尿常规 血常规 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查

鉴别诊断 子痫前期 重度子痫前期 子痫 慢性肾炎 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷

处理 目的： 防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠 方法 镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠

一般处理 休息 左侧卧位 住院 间断吸氧 饮食 充足的营养 不限钠和水 母胎监护

母胎监护 Qd Q3d 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查

镇静 地西泮 冬眠合剂 其他：苯巴比妥/吗啡 注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病 用法(1) 用法（2） 2.5-3mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(>5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡 注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病

解痉 硫酸镁首选 用法（1） 用法（2） 控制 Mg浓度 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt 用法（2） 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h Mg浓度 正常浓度：0.75 -1 mmol/L 有效浓度：1.7 -3.0mmol/L 重度浓度：>3.0mmol/L

MgSO4监测 尿量>25mL/h 呼吸>16次/分 膝反射（+） 镁离子浓度 心电图 解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV

降压 控制血压 药品 <160/110MmHg,or MBP <140mmHg 肼苯哒嗪（hydralazine） 拉贝罗尔（Labetalol） 硝苯地平（nifedipine） 尼莫地平（nimoldipine） 甲基多巴（methyldopa） 硝普纳（sodium nitroprusside）

扩容 一般不扩容 仅用于严重低蛋白血症、贫血

利尿 一般不主张 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他

终止妊娠 指征 分娩方式选择 重度PE积极治疗24-48h无缓解 重度PE，孕周>34周 重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟 引产 剖宫产

子痫处理 控制抽搐 降低颅内压 降压 水电解质平衡 护理 并发症监测 25%MgSO4 10mL IV （5min） 西地泮/苯巴比妥 20% 甘露醇 250mL ivgtt 降压 水电解质平衡 护理 并发症监测

HELLP诊断标准 定义：尚无统一 Sibai (1990)的标准： 肝酶升高 溶血 血小板减少 AST>70u/L, or >3SD LDH>600u/L 血小板减少 PLC<100,000/mm3 溶血 血涂片见RBC碎片 LDH>600U/L TB>1.2mg/dl

HELLP 严重子痫前期患者中： 20周前 很少发生在 1/3 患者在产后出现 80% 在产前诊断 一项异常 6% 二项异常 12% 一项异常 6% 二项异常 12% 三项异常 10% 20周前 很少发生在 1/3 患者在产后出现 80% 在产前诊断

HELLP——临床诊断 可能无症状 右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-60% 20%的患者最高血压< 140/90mmHg 右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-60% 20%的患者最高血压< 140/90mmHg 6%的患者没有蛋白尿

Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia

HELLP分类 根据血小板减少的程度分类： Not widely accepted <50,000/mm3

HELLP的发病和流行病特点 核心机制 内皮损伤——血管内凝血功能障碍 好发因素 白人 经产妇 高龄产妇

死亡率 孕产妇 0-24% 肝破裂 DIC 急性肾衰 血栓形成 脑血管意外 围产儿 7.7-60% 早产 IUGR 胎盘早剥

治疗原则 主要目的 稳定病情 改善围产儿预后 预防子痫 增加胎肺成熟度

HELLP：终止妊娠 <32wk, 宫颈条件差 剖宫产 >34wk, （不管宫颈是否容受）引产

剖宫产术 HELLP+剖宫产—血肿形成 20%！！！ 留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出 检查凝血功能 产时：q6h 产后：qd

特殊治疗 扩容 胶体和晶体 溶栓制剂： 小剂量阿斯匹林 肝素 抗凝血因子III 前列腺素合成酶抑制剂 免疫抑制剂 糖皮质激素 血浆置换 透析

HELLP—糖皮质激素治疗（1） 产前DXM治疗 作用 用法： 增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延长孕龄 地塞米松 优于倍他米松 Univ of Mississippi Medical center DXM 12mg ，q12h, 直到分娩 NIH and ACOG DMX 6mg，q12h, for 48h

HELLP—糖皮质激素治疗（2） 产后DXM治疗 不管是否应有DXM， 绝大部分HELLP患者在产后96小时恢复正常 10mg,q12h for two doses, Then 5mg, q12h for two doses 不管是否应有DXM， 绝大部分HELLP患者在产后96小时恢复正常