抗菌药物使用的几个问题 南京市妇幼保健院 黄新艳
案例1:剖宫产手术预防给药 因胎膜早破给予头孢美唑钠1.0g bid预防宫内感染 3月25日“子宫下段剖宫 产”，考虑患者术前已接 受头孢美唑静脉滴注，术 中断脐后未用抗菌药。 *关于药物的选择
抗菌药物需覆盖手术全过程 手术开始 手术结束 3h 30min-2h 开始给药 2个半衰期 抗菌药物临床应用指导原则上说抗菌药物至少需要覆盖手术全过程。 为了实现覆盖手术全过程，抗菌药物需要在手术切皮前30min-2h内给药，手术时间若长于3h，需要另外给一剂。 很长一段时间内我特别不理解30min，2h，3h这些数字是从哪里来的。必然的是，这些数字肯定是有规律的 为了保证手术开始时切口和手术部位器官已经达到有效药物浓度，抗菌药物要提前给予。 我们最常用的预防用药多为头孢类，可以在30min内将所需药物滴完。 在一些特殊情况下，万古霉素/克林霉素/喹诺酮类也有可能成为预防用药。比如说在耐甲氧西林金葡菌流行的医院，可能选择万古预防，在泌尿系手术中，喹诺酮可能成为预防用药。 万古 红人综合症 慢滴，克林 神经肌肉阻滞，慢滴，喹诺酮神经精神症状，慢滴 因此2h 好，我们解决了2个数字 ——30min，2h 还有一个数字——3h， 一般而言，抗菌药物经历2个半衰期后就不能达到有效的抗菌浓度了。因此从开始给药到手术结束如果超过2个半衰期即需要给第二剂。 大多数头孢类药物半衰期约为1.5小时，因此2个半衰期就是3h，所以超过3h，就需要补充一剂。 如果半衰期长的头孢曲松，2个半衰期是15个小时左右，手术只要超过15小时才需要给第二剂。绝大部分手术都没有这么长的时间，尤其是妇产科手术。 开始给药 2个半衰期
案例2：剖宫产手术抗菌药物过敏 拟接受子宫下段剖宫产术 既往有头孢类药物过敏史 *关于孕产妇过敏
药物结构 关于头孢类皮试 针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南 药物结构是影响过敏发生的最重要原因，因此选择不同结构的药物是合理的选择。 克林霉素是林可霉素类 氨曲南是β内酰胺类 青霉素皮试 抗原决定组和半抗原决定组 60% 头孢皮试 不清楚 30% 无标准 无规定 医患关系
南
药物剂量 过敏 不过敏， 很轻微 除了药物结构，药物剂量也是过敏是需要考虑的因素。 有一句话非常有名：药物过敏发生与否与药物剂量无关。后面还有一句话，经常被忽略：那就是 过敏发生的强度与剂量相关。 这就很好的解释了我们为什么要做青霉素皮试。我们用小剂量的青霉素 产生的局部皮疹来预测大剂量使用时可能发生的过敏性休克。 因此，在过敏时选择最小有效剂量，过敏可能变为不过敏，或很轻微。 不过敏， 很轻微
案例3：升级治疗的思路 中期妊娠引产胎盘植入术后半月，发热三天，给予“头孢唑肟钠+甲硝唑”静滴，仍有发热，一般情况可。体温38.3度，血象WBC 14.0*109 ,欲升级治疗。 头孢唑我联合甲硝唑治疗是一种中规中矩的治疗方案。 大家都知道妇产科感染以阴性杆菌和厌氧菌混合感染为主。 头孢唑为针对杆菌 甲硝唑针对厌氧菌。 我们来看看升级的思路。
厌氧菌 首先谈谈厌氧菌。 稍微夸张点说，厌氧菌几百年，几千年来耐药性突变不大。
针对G-的药物 喹诺酮类 青霉素类 四代头孢类 碳青霉烯类 氨基糖 苷类
案例4 降级治疗 腹腔镜下左侧附件切除术，术后高热不退，血象高，腹部明显压痛，给予头孢唑肟、头孢吡肟、亚胺培南抗感染，亚胺培南使用3天后，体温渐下降，波动予37.1-37.5度，血象11*109 ,一般情况好。血培养结果未归。
请选择 A 维持治疗 直至症状体征辅助检查完全正常 B 降级治疗 改用低档药物 杂志 1 经济 2 二重感染 窄谱低档 产生误导
维持治疗？/ 降级治疗？
案例5 如何对待药敏实验结果 因产前发热 、宫内感染、胎儿窘迫行子宫下段剖宫产，术中见腹腔大量脓性液体，取样送细菌培养+药敏，予头孢西丁钠、甲硝唑抗感染，术后体温渐下降，后药敏提示粪肠球菌，对氨苄西林、青霉素、替考拉宁敏感。 案例4 14
解读 菌培养结果 判断 感染菌/污染菌 口腔奈瑟菌群 选择 80% vs 60% 15
案例6 哺乳 产妇产褥感染，体温39度，过敏体质，对青霉素类、头孢类过敏，哺乳愿望强烈。
慎用 延长给药哺乳间隔时间 双向转运 无 无 乳汁 排泄 对新生儿影响 暂停哺乳 5-7个半衰期 药物蓄积 有 有 禁止
欢迎探讨药物使用相关问题 huangxy78@163.com 谢谢