辨阳明病脉证并治

学习目的和要求： 熟悉阳明的生理、阳明病的病因病机、治禁。 掌握阳明病辨证纲要（提纲证）。 背诵原文：180条、182条、 186条。 熟悉阳明热证、实证与变证。

病位 病机 太阳病 表 营卫失调 阳明病 里 邪热盛极 少阳病 半表半里 枢机不利

概说 概念 病位 生理 成因 证候分类

概念 阳明（二阳）——作用于胃肠道 少阳（一阳）——作用于全身 “阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。” 《素问·天元纪大论》 “阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。” 《素问·至真要大论》 太阳（三阳）——作用于体表 阳明（二阳）——作用于胃肠道 少阳（一阳）——作用于全身

病位 足阳明胃经 胃肠二腑　　　　胃家（胃肠系统） 手阳明大肠经 （包括小肠） “大肠、小肠皆属于胃”《灵枢·本输》

生理 一、经脉 二、腑

一、经脉 足阳明胃经： 1、起于鼻旁，下循鼻外， 入上齿中，夹口环唇， 循颊车，经耳前， 上发际至额颅； 2、其支者，从大迎前下人迎， 循喉咙，入缺盆， 下膈属胃络脾； 3、其直行者，从缺盆下循胸腹 而至足。 4、别上通于心（沟通了阳明与心 的关系）

手阳明大肠经： 起于食指，循臂外侧前缘上肩， 下入缺盆，络肺，下膈，属大肠 大肠主传化物，排糟粕，有赖于： 肺气的肃降 脾气的布津 胃气的降浊

二、腑 （一）胃与脾： 纳化相依 脾主运化 胃腐熟水谷（喜润恶燥） 燥湿相济 脾输布津液（喜燥恶湿） 胃降浊 升降相因 脾升清 　　　　　　　　胃主受纳 　纳化相依 脾主运化 　　　　　　　　胃腐熟水谷（喜润恶燥） 　燥湿相济 　　　　　　　　脾输布津液（喜燥恶湿） 　　　　　　　　　 胃降浊 　升降相因 脾升清　　　　　　　 　　 “阳明常多气多血”《素问·血气形志篇》 　

（二）　胃与肠道： 　胃——受纳、腐熟水谷 肠道——传化、排泄糟粕 （肺的肃降、脾的布津与胃的降浊） 阳明之气以降为顺，以通为用。

阳明病成因 阳明经脉直接感受外邪 正 阳明本经自发 阳 素体阳盛或宿食燥化等 阳 明 太阳阳明 邪由他经传来 少阳阳明 三阴病阳气来复 或阴寒之邪郁久化热

阳明病证候分类 　　　　　　　 热证　 　　　本证　 实证 　　　　　　　　寒证、虚证　 发黄证　　　 变证 血热证

小结 病机：邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极。 病位：胃肠系统。 证候 热症、实证——清热、泻实 与 治法 发黄证、血热证——清热、退黄

阳明病辨证纲要

一、阳明病提纲 【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180/P111） 【提要】阳明病提纲 【分析】 “邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·通评虚实论》 胃 胃家 大肠 “大肠、小肠皆属于胃。”《灵枢·本输》 阳 热证：身热、汗自出、不恶寒反恶热、脉滑。 明 病 实证：不大便、潮热、谵语、濈然汗出、脉沉实有力。

二、阳明病病因病机 【原文】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179/P112） 【提要】论阳明病的成因及邪入阳明的证候表现。 【分析】 阳 太阳阳明（脾约证） 明 病 正阳阳明（阳明腑实证） 成 因 少阳阳明（津亏便结证）

二、阳明病病因病机 【原文】问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181/P112） 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185/P112） 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（188/P112） 【提要】太阳病误治津伤转属阳明。 【分析】 汗不得法，发汗太过 不更衣 津液损伤，燥热内盛 内实 误用泻下、利小便 大便难

二、阳明病病因病机 【原文】本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185/P112） 【提要】太阳病转属阳明病的原因。 【分析】 汗不得法，病邪不除 表邪入里化热 胃阳素盛或里热内蕴 呕不能食 胃热气逆 病已转属阳明的明证 汗出濈濈然 表寒全入里化热

二、阳明病病因病机 【原文】伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出。（188/P112） 【提要】太阳病初转阳明的表现。 【分析】 “濈然微汗”——汗出虽微，却连绵不断。 太阳伤寒——无汗 阳明里热——濈然汗出

阳明病病因病机： 条文：179,181,185,188 阳明病的成因： １、太阳病汗不得法或误用吐下、利小便，伤津化燥成实 ２、外邪侵袭阳明经表，进而循经入腑；或宿食化燥成实 ３、少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳邪入阳明 阳明实证分类有三： １、阳明燥热约束脾阴，使其不能为胃行其津液——脾约证 ２、胃中燥热实证，——阳明腑实证 ３、津伤便结，而见大便难

二、阳明病病因病机 【原文】“傷寒脉浮而緩，手足自温者，是爲繫在太陰。太陰者，身當發黄，若小便自利者，不能發黄，至七八日大便鞕者，爲陽明病也。” （187/P172） 【提要】太阴转属阳明之证。

三、阳明病脉证 【原文】问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182/P113） 【提要】阳明病的外证。 【分析】 蒸蒸发热 蒸腾于外——身热 阳 日晡所发潮热 明 里 身濈然汗出 热 热盛迫津外泄——汗自出 手足漐漐汗出 亢 手足濈然汗出 盛 邪热炽盛，充斥内外——不恶寒，反恶热。

三、阳明病脉证 【原文】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183/P113） 【提要】阳明经表初感外邪的见症与转归。 【分析】 阳明本经自发的病证： 初感外邪，阳气内郁——恶寒 恶寒较轻 时间短暂 阳明主燥 ，邪入阳明——化热化燥 自汗出而恶热

三、阳明病脉证 【原文】问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止， 此为阳明病也。（184/P113） 【提要】阳明病恶寒自罢的机理。 【分析】 阳明胃居中焦——土德长养，万物归宿。 阳明以燥为本 “万物所归” 诸经病邪，并入阳明，必从热从燥而化 通畅则生 因燥成实 “无所复传” 秘固则死

三、阳明病脉证 【原文】伤寒三日，阳明脉大。（186/P113） 【提要】阳明病的主脉。 【分析】 阳 热证——脉洪大滑数 明 正盛邪实——脉大 病 实证——脉沉实而大

小结 一、阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”(180) 太阳传阳明 二、病因病机 少阳传阳明 病邪直入阳明 太阴、少阴邪归阳明 主证：身热，汗自出，不恶寒反恶热 三、脉证 主脉：脉必大

阳明病热证

一、栀子豉汤证 二、白虎汤证 三、白虎加人参汤证 四、猪苓汤证

一、栀子豉汤证 【原文】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦窥反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。 （221/P114） 【提要】阳明病误治前后的证治。 【分析】 阳明病误治前的脉证： 脉浮而紧，发热汗出，不恶寒反恶热； 咽燥口苦，腹满而喘，身重。 阳明病误治后的脉证： 误汗 伤津助热 热扰心神 躁扰心烦、谵语。 温针 以火助热 心神被扰 怵惕烦躁不得眠。 误下 胃气受损 客气动膈 心中懊恼。 栀子豉汤

一、栀子豉汤证 【原文】阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 （228/P114） 【提要】栀子豉汤证证治的补充。 【分析】栀子豉汤辨治要点： 主症：虚烦不得眠，心中懊恼，饥不能食，但头汗出， 舌上苔（舌苔薄黄或黄白相兼） 病机：余热未尽，热扰胸膈 治法：清宣郁热。 方药：栀子豉汤。 栀子9克，香豉18克。 栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦； 香豉轻薄，解表宣热，和降胃气。

二、白虎汤证 【原文】伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 （176/P115） 【提要】阳明病邪热炽盛，表里俱热的证治。 【分析】 浮——热盛于外 （当见发热汗出，不恶寒反恶热） 脉 白虎汤 滑——热炽于内 （当见大烦渴引饮，苔黄燥）

二、白虎汤证 【原文】 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 （219/P115） 【提要】三阳合病，阳明热盛的证治与治禁。

二、白虎汤证 条文219 三阳合病，阳明热盛的证治与治禁。 证治： 腹满身重，难以转侧（阳明热盛气壅，经气不利） 口不仁面垢（阳明胃热炽盛，熏蒸于上） 谵语（热扰神明） 遗尿（热盛神昏，膀胱失约） 自汗出（已为阳明一经之病）——白虎汤 误治： 辛温发汗 更伤津液 胃燥益甚 谵语加重 苦寒泻下 必伤正气 阴竭阳脱 额上汗出 手足逆冷

二、白虎汤证 【原文】三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗。 【提要】论述三阳合病的脉象。 【分析】 脉 浮——太阳之脉 （268/P115） 【提要】论述三阳合病的脉象。 【分析】 脉 浮——太阳之脉 大——阳明之脉 象 上关上——脉端直以长，即弦脉，为少阳之脉。 但欲眠睡， 目合则汗 其病之重，在于阳明里热 内有里热， 阳气入里， 扰及神明。 迫液外泄。 白虎汤直清里热

二、白虎汤证 辨治要点： 病机：阳明无形邪热炽盛，充斥内外。 主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。 治法：辛寒清热。 方药：白虎汤。（剂量录自《中医治法与方剂》人民卫生出版社） 　　　知母12克苦寒而润，清热生津 　　　石膏15~60克辛甘大寒，解肌清热 　　　甘草6克、粳米9克调护胃气，益气生津。 禁忌：表未解，口不渴或渴而不多饮，或喜热饮，汗不出。 临床运用：急性传染性和感染性疾病如流感、乙型脑炎； 　　　　　急性口腔炎、牙龈炎；过敏性疾病如皮肤瘙痒症等。

三、白虎加人参汤证 【原文】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168/P117） 【提要】论述白虎加人参汤证的证治。 伤寒误治 表邪入里化热 表里俱热 时时恶风（热盛汗出，腠理开泄，不胜风袭） 大渴（热盛津伤，胃中干燥） 舌上干燥而烦（津伤与热扰心神） 欲饮水数升（津伤甚）

三、白虎加人参汤证 【原文】伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169/P117） 【提要】 本条与168条病机相同，证略不同。 无大热，实为大热入内，热聚于里，不能外达所致。 此非太阳表寒，亦非少阴里虚。

三、白虎加人参汤证 【原文】伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170/P117） 【提要】论述白虎汤的禁忌证及白虎加人参汤证的辨治要点。 【分析】 　白虎汤的禁忌： 伤寒脉浮，发热无汗 ，当辛温发表。（“无汗不得用白虎”） 其表不解，即使兼有内热 ，发汗解表后再议清里。 外无表寒，而里热已盛 方宜白虎加人参汤 伴津气两伤，渴欲饮水

三、白虎加人参汤证 【原文】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。。（222/P117） 【提要】论述白虎加人参汤证证治。 【分析】 本条承221条，论阳明热证误下后，不仅邪热未除， 而且耗伤气津 渴欲饮水，口干舌燥 白虎加人参汤 清胃热，益气津

三、白虎加人参汤证 条文168, 169, 170, 222： 白虎加人参汤的主要脉证： １、热：“热结在里，兼表里俱热”（ 168） “无大热、心烦” （169） ２、汗：“发热汗出，不恶寒反恶热”（221） ３、渴：“口欲饮水数升者” （ 168）“口燥渴”（169） “渴欲饮水” （170） “渴欲饮水，口干舌燥者” （222） ４、脉洪大：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者， 白虎加人参汤主之。”（26） 5、其他：“时时恶风” （ 168）“背微恶风寒” （169）

三、白虎加人参汤证 辨证要点： 病机：邪热炽盛，津气两伤。 主症：发热，汗出，口渴盛，脉洪大，伴见时时恶风或背微恶寒。 治法：清邪热，益津气。 方药：白虎加人参汤。 即白虎汤加人参以清除里热，兼以益气生津。 禁忌：表未解，口不渴或渴而不多饮，或喜热饮，汗不出。 临床运用：各种病原微生物（如细菌、病毒）感染所致的发热； 糖尿病、风湿热等。

四、猪苓汤证 【原文】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223/P118） 【提要】阳明热盛阴伤，水气不利的证治。 【分析】 阳明证误下，邪热未除，阴津受伤，以致水气不利。 脉浮发热（阳明热盛于外） 渴欲饮水（热结水停，且阴津受伤） 水热郁结 小便不利（水饮内停） 利小便以退热 猪苓汤

条文联系 联系221, 222, 223条文，阳明热证误下的三变证： 热郁上焦 ——栀子豉汤——清宣郁热 胃热弥漫——白虎汤——辛寒清热 热在中焦 胃热弥漫，津气两伤——白虎加人参汤 清热益气生津 热在下焦——猪苓汤——滋阴清热利水 “阳明起手三法”——柯韵伯 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”——张仲景

四、猪苓汤证 【原文】阳明病，汗出多而渴者，不可欲猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224/P118） 【提要】猪苓汤的禁例。 【分析】 阳明胃热，迫津外泄 津气耗伤 胃燥尿少 猪苓汤， 利水走津 必竭欲亡之津

四、猪苓汤证 辨证要点： 病机：热盛阴伤，水热互结于下焦。 主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕， 心烦不得眠。 治法：清热利水滋阴。 方药：猪苓汤： 猪苓、茯苓、泽泻——甘淡渗泄以利水 滑石——甘寒清热利水 清热利水，育阴润燥 阿胶——甘平滋阴润燥 临床运用：泌尿道感染、血尿、慢性肾炎等。

鉴别 发热 口渴 汗 小便 水逆 白虎加人参汤证 有 大汗出　 利 无 猪苓汤证 无大汗 不利 五苓散证

本证 承气汤证——泻热通腑 寒证、虚证 栀子豉汤证——清宣郁热 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 猪苓汤证——清热利水滋阴 本证 承气汤证——泻热通腑 实证 麻子仁丸证——泻热润肠 润导法证 蜜煎方、猪胆汁法——外导通便 寒证、虚证

阳明病寒证、虚证

阳明病寒证、虚证 （一）辨阳明中风、中寒 （二）阳明中寒的病机与辨证 （三）阳明中寒饮邪上逆证 （四）阳明正虚无汗身痒证

阳明病寒证、虚证 （一）辨阳明中风、中寒 【原文】阳明病， 若能食，名中风；不能食，名中寒。（190/P134） 【提要】论阳明中风中寒的辨证。 【分析】 能食（风为阳邪，阳能化谷）——中风 阳明病 不能食（寒为阴邪，阴不化谷）——中寒 有汗——风 太阳病 无汗—— 寒

（二）阳明中寒的病机与辨证 【原文】 阳明病， 若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（191/P134） 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。（226/P134) 【提要】论阳明中寒证的病机与的辨证。 【分析】 不能食（中阳不足） 小便不利（三焦气化失司） 失治 手足濈然汗出（阳不摄阴） 部分大便因寒凝而结 固瘕

阳明病寒证、虚证 冷汗（中阳不足，阳不摄阴） 手足汗 热汗（阳明燥热内盛，迫津外溢） 固瘕的成因： 运化无力——初头从阳明燥化 中阳不足 水湿不运 清浊不分——大便稀溏

（三）阳明中寒饮邪上逆证 【原文】食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243/P135） 【提要】论中寒欲呕证治及与上焦热呕的鉴别。 【分析】 呕吐一症，原因不同，病位有别： 中阳亏虚，寒饮内停 中焦阳虚，浊阴上逆 食谷欲呕 上焦有热，胃气上逆 寒呕：朝食暮吐，暮食朝吐，欲吐不吐。 热呕：随食随吐

（三）阳明中寒饮邪上逆证 吴茱萸汤： 吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 吴茱萸汤方解： 吴茱萸温胃暖肝，降逆止呕 温中补虚 生姜散寒止呕 人参、大枣补虚和中 散寒降逆 主治：不能食，食谷欲呕，或泛吐清水， 或伴胃脘冷痛。

（三）阳明中寒饮邪上逆证 【原文】阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛（197/P136） 【提要】论阳明中寒饮邪上逆证 。 【分析】 证候：阳明病反无汗（阳明中寒，中阳不运，水气不布） 小便利（寒留中焦，无关下焦气化） 呕（中焦寒饮上逆） 咳（中焦寒饮犯肺） 手足厥冷（中阳不足，四末失温） 头痛（水寒之气，直犯清阳） 病机：胃寒气逆 方药：吴茱萸汤

（四）阳明正虚无汗身痒证 【原文】阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（196/P136） 【提要】阳明久虚无汗身痒证。 【分析】 证候：阳明病反无汗（素体阴津阳气不足，汗出无源） 身痒如虫行皮中（热欲外越而不得作汗，热郁肌肤， ） 治法：益气津，充汗源，兼清阳明郁热。 表郁不解身痒证 “太阳病，…..面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” （23/P40） 寒邪郁于肌表，治当辛温小汗法以祛邪。

寒邪郁闭阳明经表 阳 湿热互结，热不得外越 明 无汗 病 热盛津伤，汗出无源 津气久虚，热邪被郁

阳明病寒证、虚证 （一）辨阳明中风、中寒 （二）阳明中寒的病机与辨证 （三）阳明中寒饮邪上逆证 （四）阳明正虚无汗身痒证

阳明病实证

本证 承气汤证——泻热通腑 寒证、虚证 栀子豉汤证——清宣郁热 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 猪苓汤证——清热利水滋阴 本证 承气汤证——泻热通腑 实证 麻子仁丸证——泻热润肠 润导法证 蜜煎方、猪胆汁法——外导通便 寒证、虚证

阳明实证 成因：热盛伤津 津伤化燥 因燥成实 全身内热独盛 证候特征 腹部内实聚结

阳明病实证 （一）承气汤证 1、调胃承气汤证 2、小承气汤证 3、大承气汤证 （二）润导法证 1、麻子仁丸证 2、蜜煎导法及猪胆汁导法证

（一）承气汤证 1、调胃承气汤证证治： 【原文】 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤 。（207/P120） 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤 主之。（248/P120） 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤 （249/P120）

（一）承气汤证 1、调胃承气汤证证治： 条文207，248，249： 心烦（阳明燥热扰心） 燥热内盛 蒸蒸发热（里热炽盛） 心烦（阳明燥热扰心） 燥热内盛 蒸蒸发热（里热炽盛） 腹胀满（腑实初结） 气滞不甚 泻热和胃 调胃承气汤

（一）承气汤证 调胃承气汤： 大黄苦寒泻下，荡涤肠胃 泻热为主 芒硝咸寒泻热，润燥软坚 炙甘草甘缓和中。 和胃为辅 “温顿服之”——速泻阳明燥热 “少少温服之”——缓泻泄热

补充： １、本方加黄芩、栀子、连翘、薄荷，即凉膈散，治上、中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷等。 ２、现代临床应用治疗：中消、湿疹、荨麻疹、慢性复发性口腔溃疡、齿龈出血、功能性低热等。

2、 小承气汤证证治： 【原文】 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213/P121） 阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214/P121） 太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250/P121）

（一）承气汤证 2、 小承气汤证证治： 条文213，214， 250 ： 多汗（热迫津泄） 热实内结 大便硬（津亏肠燥） 多汗（热迫津泄）　　　　　　热实内结 大便硬（津亏肠燥） 潮热或谵语（浊热上扰） 脉滑而疾（燥结尚轻）　　　　腑气不通 微烦（热扰心神）　 通腑泻热，消滞除满 （参合208条/P131，当腹满甚） 　　　　　　　　　　　　　　 小承气汤

（一）承气汤证 小承气汤： 大黄苦寒泻下，荡涤肠胃 通腑泻热 厚朴苦辛而温，行气除满 枳实苦而微寒，理气消痞 消滞除满

３、 大承气汤证证治： 【原文】 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238/P123） 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239/P123） 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215/P123）

条文238 “…. 心中懊恼而烦…. 腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之… 条文238 “….心中懊恼而烦….腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之….” 大便正常——栀子豉汤（76/P59） 心中懊恼而烦 大便初硬后溏——栀子厚朴汤（79/P61） 大便稀溏——栀子干姜汤（80/P61）

３、 大承气汤证证治： 【原文】 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241/P123） 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242/P123） 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255/P123） 伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发潮热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212/P123）

（一）承气汤证 ３、 大承气汤证证治： 条文238, 239, 215, 241, 242, 255, 212: 大便硬结难解 腹胀满痛 燥屎内结 烦躁、喘冒 潮热谵语 阳明热实 重者不识人 峻下燥结，荡涤热实 大承气汤

３、 大承气汤证证治： 【原文】 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217/P126） 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220/P126） 阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256/P126） 【提要】论阳明与太阳、少阳合病、并病的证治。

【原文】阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256/P126） 阳明（土）热盛——脉滑数——胃气不衰，木不乘土 （不负） 少阳（木）邪盛——脉弦直——胃气已衰，木旺乘土（负）

（一）承气汤证 ３、 大承气汤证证治： 条文 217, 220, 256: 阳明与太阳、少阳合病、并病证治： 汗出谵语（表虚里实）——表证罢，方可下 手足汗出，潮热谵语，大便难（太阳阳明并病） 必下利（阳明少阳合病，热迫津泄）脉滑数，当下 大承气汤

３、 大承气汤证证治： 【原文】 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252/P125） 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253/P125） 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254/P125） 【提要】论阳明三急下证。

（一）承气汤证 ３、 大承气汤证证治： 条文252, 253, 254: 阳明三急下证： 目中不了了，睛不和（热耗阴精） 发热汗多（热迫津泄） 发汗不解，腹满痛（燥结迅疾） 大承气汤

（一）承气汤证 大承气汤： 大黄苦寒泻下，荡涤肠胃 厚朴苦辛而温，行气除满 峻下燥结 枳实苦而微寒，理气消痞 荡涤热实 芒硝咸寒泻热，润燥软坚

（一）承气汤证 大黄 芒硝 甘草 厚朴 枳实 证候特点 功用特点 调胃承气汤 ４两 半升 ２两 蒸蒸发热、 腹满较轻。 重在泻热 小承气汤 ３枚 大便硬、 腹满、能食。 重在通腑 大承气汤 ４ （后下） ３合 ５枚 潮热、大便难、 腹痛、不能食。 泻热通腑

（一）承气汤证 承气汤禁忌： １、太阳表证未解； ２、邪热在经（阳明经证）尚未燥实者； ３、呕多或心下痞硬，少阳证未除者； ４、津液内竭者； ５、元气衰弱或胃肠虚寒者。　

本证 承气汤证——泻热通腑 寒证、虚证 栀子豉汤证——清宣郁热 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 热证 白虎汤证或白虎加人参汤证——辛寒清热或清热益气 猪苓汤证——清热利水滋阴 本证 承气汤证——泻热通腑 实证 麻子仁丸证——泻热润肠 润导法证 蜜煎方、猪胆汁法——外导通便 寒证、虚证

（二）润导法证 １、麻子仁丸证 【原文】 趺阳脉，浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247/P128） 【提要】论脾约证的证治。 【分析】 趺阳脉浮（胃有热）迫液偏渗 小便数多 胃强脾弱 趺阳脉涩（脾阴伤） 脾为胃行液之功能受约 肠道失润 大便硬

（二）润导法证 【原文】 脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。（245/P128） 【提要】论脾约证的证治。 【分析】阳脉微（邪气微，表证轻）汗出少——自和； 阳脉实（邪气盛，表证重） 汗出太多 伤津液 阳热盛于里 津液更伤 肠中津亏化燥 大便硬。

（二）润导法证 【原文】 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（246/P128） 【提要】论脾约证的证治。 【分析】 脉浮（阳热盛）而芤（阴液亏） 阳盛阴亏 ，胃生燥热，热盛阴亏 大便硬。

（二）润导法证 １、麻子仁丸证 条文247, 245, 246 小便数（热迫津泄） 大便硬（津亏肠燥） 胃热肠燥津亏 脉浮而芤（阳盛阴亏） 泻热润肠通便 麻子仁丸

（二）润导法证 麻子仁丸方： 小承气汤苦寒泻下　　　　　　泻热 麻仁、杏仁、芍药、白蜜　　　润肠 　　　　　　　　　　　　　　热去阴滋 　　　　　　　　　　　　　　大便自调

（二）润导法证 2、蜜煎导法及猪胆汁导法证证治： 【原文】 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若吐瓜根急与大猪胆汁，皆可为导。（233/P129） 【提要】论津伤便硬自欲大便时的外导法。 【分析】 阳明病误用汗法 阴津亏损 大便难解 小便自利 肠道失润 外导通便 蜜煎方、土瓜根方或猪胆汁方

病机 主症 治法 方药 调胃承气汤证 燥热内盛， 腑实初结， 气滞不甚。 腹胀满，大便不通， 蒸蒸发热，心烦。 泻热和胃 润燥软坚 调胃承气汤 小承气汤证 热实内结， 腑气不通。 腹大满，大便硬， 潮热或谵语，心烦， 脉滑而疾。 通腑泻热， 消滞除满 小承气汤 大承气汤证 燥屎内结， 阳明实热。 腹胀满痛，大便硬结或热结旁流，潮热谵语，烦躁，脉沉实有力。 峻下燥结， 荡涤实热 大承气汤 麻子仁丸证 胃热肠燥津亏。 大便硬，小便数， 腹无所苦。 泻热润肠通便 麻子仁丸 蜜煎/猪胆导法证 阴津亏损， 肠燥失润 大便硬结，自欲大便而不能出。 外导通便 蜜煎方/猪胆汁方

（三）下法辨证 【原文】 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208/P131） 【提要】论表里证的辨别及大、小承气汤证的辨治要点。

【原文】 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208/P131） 本条的辨证指导意义： １、补述大承气汤证的又一见症——手足濈然汗出。 ２、论阳明腑实兼有表证者不可攻下，当先解表后攻里。 ３、指出潮热时大小承气汤证的重要辨证依据。 ４、提示了小承气汤证重在痞满。

（三）下法辨证 【原文】 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209/P131） ①失气：通“矢气”，俗称放屁。 【提要】论 燥屎形成与否的试探性诊断及治疗。

（三）下法辨证 【原文】 得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251/P132） 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（203/P132） 【提要】论 阳明病中辨小便以测大便的方法。

（三）下法辨证 可下证： 不可下证： 条文208, 209, 251, 203 潮热，小便利（热迫津渗，胃肠津液竭乏）大便硬 条文208, 209, 251, 203 可下证： 潮热，小便利（热迫津渗，胃肠津液竭乏）大便硬 不可下证： 小便少（津液尚能还入胃肠） 初硬后溏（肠中燥屎尚未形成） “小便数多知便硬，无苦数少是津还。”《医宗金鉴》

（四）下法禁例 【原文】 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 （204/P133） 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205/P133） 阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。（206/P133） 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。（189/P133） 阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。（194/P133） 【提要】阳明禁下证。

【原文】伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 （204/P133） 伤寒病中呕多兼阳明证者： 太阳之邪不解，内干于胃 表证不解， 1、太阳阳明病 阳明胃热上逆 里证不急 2、阳明里热，上聚胸膈，未结胃腑，胃气上逆 病位偏上 3、少阳阳明兼病，邪郁胸膈，干犯胃腑 禁汗吐下 不可攻

（四）下法禁例 条文 204, 205, 206, 189, 194： 呕多 心下鞕满 面合色赤 不可下 三阳合病 不能食

阳明病变证与预后

阳明病证候分类 　　　　　　　 热证　 　　　本证　 实证 　　　　　　　　寒证、虚证　 发黄证　　　 变证 血热证

阳明病变证 一、发黄证： 病机：湿热/寒湿/火毒蕴结 肝胆疏泄失司。 茵陈蒿汤证——清热利湿退黄 病机：湿热/寒湿/火毒蕴结 肝胆疏泄失司。 　　　　　　　　　 茵陈蒿汤证——清热利湿退黄 （一）湿热发黄证　 栀子柏皮汤证——清热泄湿退黄（热重于湿） 　　　　　　　　　 麻黄连轺赤小豆汤证——清热利湿，解表散邪 （二）寒湿发黄证——温中散寒，利湿除黄（茵陈理中汤、茵陈术附汤） （三）被火发黄证——（清热解毒，利湿除黄）

阳明病变证 １、茵陈蒿汤证治： 【原文】 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236/P137) 伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260/P137) 阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发。（199/P137) 【提要】论湿热发黄证治。

阳明病变证 （一）湿热发黄证 １、茵陈蒿汤证治： 条文236, 260,199 发热头汗出 小便不利 渴引水浆 湿热蕴结 身黄如橘子色 熏蒸肝胆 清热利湿退黄 腹微满 腑气壅滞 心中懊恼 舌红苔黄腻 脉弦数或滑数 茵陈蒿汤

阳明病变证 （一）湿热发黄证 １、茵陈蒿汤 茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 茵陈蒿清热利湿，疏利肝胆 栀子苦寒，清泄三焦而利小便 大黄苦寒，泻热通腑，利胆退黄 清热利湿退黄

（一）湿热发黄证 2、栀子柏皮汤证治： 【原文】伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261/P138) 【提要】论湿热发黄，热重于湿的证治。 【分析】 身黄目黄如橘子色 发热 湿热相合 清解里热 小便不利而色黄 热重于湿 口渴 壅滞三焦 泄湿退黄 心烦 舌红苔黄 栀子柏皮汤

阳明病变证 （一）湿热发黄证 2、栀子柏皮汤： 栀子苦寒，清泄三焦之热，通利水道 黄柏苦寒，清泄下焦湿热 甘草和中，可防栀、柏苦寒伤胃 清解里热，泄湿退黄

（一）湿热发黄证 3、麻黄连轺赤小豆汤证治： 【原文】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262/P139) 【提要】论湿热发黄兼表的证治。 【分析】 身黄目黄如橘子色 小便不利而色黄 湿热内阻 清热利湿 发热恶寒无汗 风寒外束 解表散邪 或见身痒 麻黄连轺赤小豆汤

阳明病变证 （一）湿热发黄证 3、麻黄连轺赤小豆汤： 麻黄、杏仁、生姜辛散表邪，宣肺利水 连轺、赤小豆、生梓白皮清泄湿热 甘草、大枣调和脾胃 清热利湿，解表散邪

阳明病变证 （一）湿热发黄证 汤证 病机 伴有症状 治法 茵陈蒿汤证 湿热蕴结，薰蒸肝胆， 腑气壅滞。 （湿热并重） 发热，汗出不畅，口渴，腹满便秘，小便不利， 舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 清热利湿退黄 栀子柏皮汤证 湿热相合，热重于湿， 壅滞三焦。 （发黄稍轻） 发热，小便不利而色黄，口渴心烦，舌红苔黄燥。 清解里热， 泄湿退黄。 麻黄连轺赤小豆汤证 湿热内阻，风寒外束。 小便不利而色黄， 发热恶寒无汗， 或兼身痒 清热利湿， 解表散邪。

（一）寒湿发黄证： 【原文】阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（195/P140) 【提要】论寒湿发黄的病机、证治及治疗禁忌。 【分析】身黄目黄，黄色晦暗 无汗 中阳不足 小便不利 寒湿内生 纳差、腹满便溏 肝胆失疏 舌淡苔白腻 脉迟无力 温中散寒，利湿除黄 茵陈五苓散、茵陈理中汤或茵陈术附汤

阳明病变证 （二）寒湿发黄证：条文195 脉迟 中阳不足 水谷不化 湿郁、食滞 谷瘅 心烦（湿郁上扰心神） 腹满（食滞阻滞气机） 头眩（湿滞上扰清阳） 小便难（脾虚，水谷不别，湿不得去） 温中化食、导滞祛湿。

（三）被火发黄证： 【原文】阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。（200/P140) 【提要】论阳明病误用火法而致火毒发黄证。 艾灸、温针、热熨、火熏 两阳相熏 额上微汗出（热炽津伤，无津作汗） 小便不利（无液成尿） 发黄（热熏肝胆，胆汁外溢）

阳明病变证 一、伤寒发黄简表： 病因：瘀热在里 病理：热不能外泄，湿无出路，湿热相合，蒸郁不化 阳黄 症状：黄色鲜明，身热，或渴，或大便秘，或心烦欲呕， 舌苔黄腻或黄燥，小便短赤，脉滑数或濡数 汗法：麻黄连轺赤小豆汤 治法 清法：栀子柏皮汤 消导法：茵陈蒿汤 病因：寒湿在里 病理：脾胃中阳衰弱，寒湿不化，阻滞而成 阴黄 症状：黄色晦暗，大便溏，身无大热，舌苔滑润，口不渴， 下便不利，脉沉或迟 治法：健脾胃，祛寒湿，宜茵陈四逆汤类

阳明病变证 二、血热证： 病机：阳明热入血分，迫血妄行。 （一）衄血证——清热凉血（犀角地黄汤） （二）下血证——刺期门以调和气血 （三）蓄血证——泻热逐瘀（抵当汤）

二、血热证： （一）衄血证——清热凉血（犀角地黄汤） 【原文】阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄（202/P141) 脉浮发热，口干鼻燥，能食者衄。（227/P141) 【提要】论阳明衄血证。 【分析】口燥，但欲漱水，不欲咽（热不在气分，在血分） 衄血（热伤血络） 脉浮发热而不恶寒（病在阳明气分） 口干鼻燥（热在阳明，循经上扰） 太阳表证可随衄而解 鼻衄 阳明衄血，乃热迫血行，不会因衄而解

病理 鉴别点 气分 血分 阳明燥热在气在血的鉴别： “阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。” （202） 阳明燥热 津受热灼，津伤严重，无以上润口舌 燥渴而渴饮不止 血分 血属阴，性濡润，血被热灼，荣气上潮 口虽燥，但漱而不咽

二、血热证： （二）下血证——刺期门以调和气血 【原文】阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（216/P141) 【提要】论阳明热入血室的证治。 【分析】阳明热证 阳明腑实 谵语（血热上扰神明） 热入血室 但头汗出（热迫津液不能透泄而上蒸） 伴月经适来或适断，兼胁满或少腹急 刺期门（肝之募穴）以泻肝实 气机通达 濈然汗出

二、血热证： （三）蓄血证——泻热逐瘀（抵当汤） 【原文】 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（237/P142) 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257/P142) 若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（258/P142) 【提要】论阳明蓄血证。

二、血热证： （三）蓄血证——泻热逐瘀（抵当汤） 条文237, 257,258 持续低热（瘀血发热） 喜忘（热瘀互结，血滞于下，上虚下实，心气失常） 消谷易饥（阳明血瘀热结） 大便硬（阳明热盛，胃肠干燥） 色黑（阳明蓄血）易解（血属阴，性濡润，离经之血与燥 屎相混，则化坚为润） 脉数不解（热邪不去） 下痢不止（热邪煎迫大肠） 便脓血（血热相蒸，肉腐成脓）

阳明病预后 【原文】夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。谵语直视，喘满者死，下利者亦死。（210/P142) 【提要】谵语、郑声的临证表现及预后。 【分析】邪实正虚，预后不良： 谵语（邪热亢盛，扰乱心神）（过汗亡阳，心神失养） 郑声（精气虚衰，心神无主） 直视（热盛阴竭，不能上注） 喘满（阴竭阳无所附，肺气上脱） 下利（中气衰败）

阳明病预后 【原文】 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。（211/P143) 【提要】谵语、郑声的临证表现及预后。 【分析】预后取决于阳气的恢复与否。 谵语（过汗亡阳，心神失养） 预后不良 脉短（阳衰阴竭，脉道不充） 脉自和者（正气尚有恢复之机） —— 不死

转化和预后 一、“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。” 二、“实则阳明，虚则太阴。” 三、“脉短者死，脉自和者不死。” 太阳病 上迫肺脏 太阳病 上迫肺脏 化热化燥 阳明病燥热　　　 　　　　　　　　　　　 下劫肝肾 少阳病 阳明病 三阴病阳复燥化 阳明病误治 损伤脾阳 　　　　　　　　　　　　湿去邪留，邪从燥化　　　太阴病

【原文】阳明病欲解时， 从申至戌上。（193/P143) 太阳病：9am~3pm 阳明病：3pm~9pm 太阴病：9pm~3am 少阳病：3am~9am 少阴病：11pm~5am 厥阴病：1am~7am

阳明病欲解时 阳明病欲解时， 从申至戌上。（193/P143) 　 　 戌（1900~2100） 申（1500~1700） 减 阳 　　　 逐 气 酉（1700~1900）

小结 本证 承气汤证 变证 发黄证 寒湿发黄证 寒证、虚证 栀子豉汤证 热证 白虎汤证 猪苓汤证 实证 麻子仁丸证 润导法证 热证 白虎汤证 猪苓汤证 本证 承气汤证 实证 麻子仁丸证 润导法证 蜜煎方、猪胆汁法 寒证、虚证 湿热发黄证 发黄证 寒湿发黄证 被火发黄证 变证 衄血证 血热证 下血证 蓄血证