淋巴瘤（Lymphoma） 一、概况： 淋巴瘤是一种淋巴细胞和/或组织细胞恶性增殖性疾病。是免疫系 统的恶性肿瘤。 按组织病理学改变分为 ： 霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 1832年·Thomas Hodgkin 病例报告。 1865年以“HD”命名 1898年发现R-S细胞，明确了HL的病理组织等特点。 1946年 Vircbow AL中 区分出一种称为淋巴瘤或淋巴肉瘤。 1971年 Billroth将此类疾病称为NHL

二 ﹑流行病学 女性：0.84/ 10万 但均明显低于欧美国家 发病年龄：最小3个月，最大82岁，以20-40岁 为多见。 总发病率：男性：1.39/10万 女性：0.84/ 10万 但均明显低于欧美国家 发病年龄：最小3个月，最大82岁，以20-40岁 为多见。 死亡率：1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11- 13位。

三﹑病因和发病机制 EB病毒 病毒 HTLV-I HTLV-II 电力辐射 遗传因素

四﹑病理和分型 一、HL： R-S细胞的特征：体积大小不一，以大为主，在20-60um形态极不规则，胞浆嗜双色性胞界不规则、胞质丰富，可是双核多核或多叶核，核膜厚、核仁大而明显，呈深红色，可达核的1/3，有时核呈双核性称为“镜形核”。

病理组织学特点 临床特点 霍奇金淋巴瘤的分型（Rye会议，1965年） 病理组织学特点 临床特点 淋巴细胞为主型 结节性浸润，主要为中、小淋巴细胞，R-S细胞少见 病变局限，预后 较好 结节硬化型 交织的胶原纤维将浸润细胞分隔成明显的结节， R-S 年轻人多见，诊 细胞较大呈腔隙型；淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞 断时多为Ⅰ、Ⅱ 及嗜酸性粒细胞多见 期预后相对较好 混合细胞型 纤维化伴局限性坏死，浸润细胞呈多形性，伴血管 播散倾向，预后相 增生和纤维化；淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及 对较差 嗜酸性粒细胞与较多的R -S细胞混同存在 淋巴细胞减少型 主要为组织细胞浸润、弥漫性纤维化及坏死， R-S 老年多见，诊断时 细胞数量不等，多形性 多为 Ⅲ、Ⅳ期，预 后差

表6-10-2 非霍奇金淋巴瘤的国际工作分型（IWF，1982） 二、NHL： 表6-10-2 非霍奇金淋巴瘤的国际工作分型（IWF，1982） 恶性程度 病理组织学特点 低度 A.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） B.滤泡性小裂细胞型 C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度 D.滤泡性大细胞型 E.弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性小细胞与大细胞混合型 高度 G.弥漫性大细胞型 H.免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核） J.小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤 ） 其他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、 不能分型

淋巴组织肿瘤WHO（2000）分型 霍奇金淋巴瘤 B细胞 T细胞和NK细胞 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋 原始B细胞肿瘤 原始T细胞肿瘤 巴瘤（NLPHL） B-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤 原始T淋巴细胞白血病/淋典型霍奇金淋巴瘤 瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤， 成熟（外周）B细胞肿瘤 成熟（外周）T细胞肿 1和2级（NSHL） 瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴 T-幼淋巴细胞白血病 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴 细胞淋巴瘤 T-大颗粒淋巴细胞白血病 瘤（LPHL） B-幼淋巴细胞白血病 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 B-淋巴浆细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 （MCHL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤士绒毛 结外 NK/T细胞淋巴瘤， 状淋巴细胞（SMZL） 鼻型 毛细胞白血病 肠病型T细胞淋巴瘤 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤士 肝脾T细胞淋巴瘤 单核细胞样B细胞 皮下脂膜炎样T细胞淋 巴瘤

NHL 惰性淋巴瘤： B细胞 ： 小淋巴细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 T细胞： 蕈样肉芽肿/赛塞里综合 套细胞淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 B细胞 ： 大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 T细胞： 血管免疫母细胞性T细胞 间变性大细胞淋巴瘤 周围性T细胞淋巴瘤等。

套区淋巴瘤 （1）相关名称：中心细胞型淋巴瘤，中度分化的淋巴细胞淋巴瘤，弥漫性小裂细胞淋巴瘤 （2）瘤细胞来源及组织学特征：相应组织：CD5+、CD23-的滤泡套区的B淋巴细胞。小-中等大小的细胞，圆或不规则核，核仁不明显，稀小胞浆，无转化中的嗜碱性胞浆，无假滤泡；散在性上皮样组织细胞。常为弥漫性，但可见真正的帽带结构，真正的滤泡少见，但可有母细胞样的转变。 （3）临床特征：老年人、男性多，病变常广泛累及淋巴结、韦氏咽环、骨髓、血液、胃肠道（81%属III/IV），脾大较多（59%），CR率低30%；预后差，中位生存2-4年，5年无病生存率11% （4）表型及细胞遗传达室学改变：①表型：SIgM+,SIgD+ a多于K，PanB+,CD5+,CD10-/+,CD23-,CD43+,C11C-,CD25-;②细胞遗传学：IgH和IgL基因重排； t(11;14);bcl-1基因高表达

滤泡中心细胞性淋巴瘤 （1）曾用名称：滤泡性中心母细胞/中心细胞型，滤泡型中心母细胞型淋巴瘤，滤泡性小裂、大裂或大无裂细胞型淋巴瘤 （2）细胞来源及形态：相应组织为淋巴滤泡中的中心细胞及中心母细胞。淋巴瘤有滤泡结构或至少有部分滤泡结构。可伴有弥漫区域，常以中心细胞为主，细胞小，胞核有裂，胞浆少，嗜碱性，混有不同比例的大细胞即中心母细胞，可分为三级：I级（小细胞为主），II级（大小细胞混合）III级（大细胞） （3）临床特点：欧美占NHL的40%，远较其他国家多见，男女相当，80%以上累及淋巴结，但累及脾、骨髓及结外罕见，多无症状，初诊时多为（80%）III/IV期，累及结外部位，脾、骨髓较少，可转为大细胞淋巴瘤，中位生存期6~8年。 （4）表型及细胞遗传学：①表型：slg+(常常IgM+/-,IgD,IgG,IgA),panB+,CD10+/-,CD5-,CD23-/+,CD43-,CD11C-,CD25-;② 有t(14；18)导致18q21的 bcl-2基因易位形成bcl-2基因易位形成bcl-2/IgH融合基因，以此可同反应性增生和滤沟内的齿状细胞相鉴别。

恶性淋巴瘤的Ann Arbor临床分期 临床分期 病变范围 I 病变涉及单个淋巴结区（I），或一个淋巴结以外的器官或部位（IE） 临床分期 病变范围 I 病变涉及单个淋巴结区（I），或一个淋巴结以外的器官或部位（IE） II 病变涉及横隔一侧两个或两个以上淋巴结区（II） 或伴有淋巴结外局部器官或局部组织的侵犯（II E） III 病变涉及横隔两侧淋巴结区（III）或伴有脾涉及（III S） 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及（III）或两者均受侵犯（III SE） IV 弥漫性或播散性累及1个或更多淋巴结外器官组织，伴有或不伴淋巴 结侵犯根据患者有无症状分为A组和B组。A组无特殊性症状。若有以 下全身症状之一者属B组：①6个月不明原因的体重下降10%；②原因 不明的发热 （38℃以上）：③盗汗

E：结外， X：直径＞10cm的巨块，M：骨髓，S：脾 H：肝，O：骨骼，D：皮肤，P：胸膜，L：肺， 按有无全身症状的有无分为A、B二组，无症状者为 A，有症状者为B。 全身症状包括 ①发热＞38℃，持续3天以上， 无感染原因。 ②6个月内体重减轻10%以上。 ③盗汗。

结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混合,“爆米花样”细胞。 WHO分类:1结节性淋巴细胞为主型; 2经典型; 1结节性淋巴细胞为主型： 结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混合,“爆米花样”细胞。 .

2经典型HL： ⑴结节硬化型(nodular sclerosis)HL: 陷窝细胞多,镜影R-S细胞少；境界清结节,纵隔包块；女青年多见。免组:CD15,CD30(+)。

⑵混合细胞型(mixed cellularity)HL 50岁↑,男多，单核,双核R-S细胞多;

⑶淋巴细胞为主型(lymphocyte predominance)HL 较少见,预后好。见L&H细胞,典型R-S细胞少; 背景小淋巴细胞,组织细胞多。

⑷淋巴细胞消减型(lymphocyte depletion)HL 淋巴细胞↓,瘤细胞↑,多形性R-S↑; 预后差。

B 细胞肿瘤 LN结构破坏,由单一瘤细胞取代. 1小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病 病变特征: ①LN结构消失, ②LN、骨髓 等受累; ③免组:CD19,CD20,CD23, IgD,IgM等(+),核型 12q 3体,11q缺等.

滤泡型淋巴瘤(follicular lymphoma) 病变特征: ②免疫组化： B细胞CD19, CD20,CD10, bcl-2(+); ①肿瘤滤泡(无生发中心); ②免疫组化： B细胞CD19, CD20,CD10, bcl-2(+); 核型,18q21断裂, 转位.

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL) 病变特征: ①免疫母细胞弥 漫浸润,多核瘤巨 细胞 ②免疫组化 B细胞CD19, CD20,和bcl-2(+)↑ 核型t(14,18)移位

恶性高,B细胞, EBV有关,非州多. Burkitt淋巴瘤 病变特征: ① “满天星”像; ②免疫：B细胞CD19, CD10,CD20IgM(+); 核型:8qc-myc易位; 临床: 青少年多,发于颌,颅,面骨,腹腔器官,中枢神经等,巨 大包块,不累LN,高侵袭性,化疗敏感.

NK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤) 临床: EBV感染有关,原发LN外,如鼻腔,上呼吸道等; 病变特征①凝固坏死,急慢性炎细胞背景、弥漫瘤细胞侵表皮,腺体； ②免疫： TAgCD2,CD3,NK细胞 CD56(+),EBVDNA(+). 临床: 女>男,鼻,腭, 口咽部多发。

HNL与HL临床表现比较 临床表现 HNL HL 发生部位： 结外淋巴组织发生常见 通常发生于淋巴结 发生部位： 结外淋巴组织发生常见 通常发生于淋巴结 发展规律： 血液扩散非临近淋巴结发展常见 向临近淋巴结扩散 病变范围： 少见局部淋巴结病变 常见局部淋巴结病变 骨髓侵犯： 常见 少见 肝侵犯： 常见 少见 脾侵犯： 不常见 常见 纵隔侵犯： 除淋巴母细胞型等外，不常见 常见 肠系膜病变 常见 少见 咽环： 可见 几乎不见 滑车上淋巴结： 偶见 几乎不见 CNS侵犯； 偶见少见 几乎不见 腹块： 常见 少见 皮肤侵犯： 偶见，T细胞型较多见 几乎不见

五、实验室检查 （一）血液及骨髓检查： 1、血常规 2、血沉 3、血清乳酸脱氨酶 4、碱性磷酸酶 5、有关溶血检查 6、骨髓

（二）影像学检查 1、浅表淋巴结检查； 2、纵隔与肺的检查 3、腹腔、盆腔脏器的检查 4、剖腹检查 5、淋巴造形 6、B超 7、CT

（三）、病理学等检查： 完整淋巴结——固定——切片——HE染色——诊断 免疫表型：区分B细胞或T细胞及分化抗原，了解细胞成熟程度。 细胞遗传学检查： t(14;18) t(8;14) t(11;14)等

六、诊断： （一）、HL： 症状及体征： 1、无痛性，进行性淋巴结肿大 2、不同部位的淋巴结肿大引起相应的 器官压迫症状。 3、可伴有发热或不伴有发热、消瘦、 盗汗、皮肤瘙痒等全身症状。 4、随着病情进展，可侵犯腹膜后淋巴 结，以及肝、脾、骨、骨髓等结外 组织并引起相应症状。

实验室检查： 1、可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸粒 细胞增多， 2、血沉增块及粒细胞碱性磷酸酶活性增高， 往往反映疾病活跃。 3、骨髓可发现典型R-S细胞或单个核的类似细胞。 4、少数患者可并发coombs试验阳性或阴性的溶 血性贫血 5、病理组织学检查及分期。

（二）NHL 症状及体征 1﹑以无痛性淋巴结肿大为主（约发生于2/3的患者） 2﹑结外病变可侵犯韦氏咽环、胃肠道﹑骨﹑骨髓、 皮肤﹑唾液腺﹑甲状腺﹑神经系统﹑睾丸等。 3﹑可引起相应的局部肿块﹑压迫﹑浸润或出血等 症状 4、20%-30%患者出现发热，体重减轻，盗汗等全 身症状

实验室检查 1、骨髓受累时，可发生血细胞减少。 2、某些NHL易侵犯CNS可有脑脊液异常。 3、LDH水平升高可作为预后不良的指标。 4、病理组织学检查及分期。

七、鉴别诊断： 淋巴结炎 结核性淋巴结炎 以发热为主要表现的淋巴瘤与结核﹑败 血症﹑结缔组织病坏死性淋巴结炎﹑恶 组鉴别。 结外淋巴瘤与相应器官的其他恶性肿瘤 鉴别。

八、治疗： （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治 疗是淋巴瘤的基本治疗策略。 HL：治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 临床分期 主要疗法 IA ， IIA 扩大照射：隔上用头篷式，隔下用倒“Y” 字 式 IB ， IIB IIIA，IIIB，IV 联合化疗+局部照射

HL化疗方案 方案 药物 用法 备注 MOPP M 4mg/m2,静注1、8天， 如M改为 ABVD A 25mg/m2,静注1、15天， 方案 药物 用法 备注 MOPP M 4mg/m2,静注1、8天， 如M改为 O 1-2mg ,静注1、8天, CTX, 即为 P 70mg/m2.d,PO1-14天， COPP方案 P 40mg/m2.d,PO1-14天 CTX 600mg/m2 ABVD A 25mg/m2,静注1、15天， B 10mg/m2,静注1、15天 V 6mg/m2,静注1、15天 D 375mg/m2,静注1、15天

` NHL化疗方案 方案 药物 剂量和用法 CHOP CTX 750mg/m2, 静注第1天 ADM 50mg/m2, 静注第1天 方案 药物 剂量和用法 CHOP CTX 750mg/m2, 静注第1天 ADM 50mg/m2, 静注第1天 （Mit) （12-14mg/m2, 静注第1天） VCR 1-4mg/m2, 静注第1天 Pred 100mg/m2, P.O,1-5天 ( B ) ( 4mg/m2,静注,第1天) M-BACOB ADM 45mg/m2,静注,第1天 CTX 600mg/m2,静注,第1天 VCR 1/m2,静注,第1天 DXM 6mg/m2,PO,第1天 MTX 200mg/m2,静注,第8，15天 四叶酸钙 10mg/m2,P、O，1/6h,共6次 第9及第16天开始

九：预后： （二）生物治疗： 单克隆抗体： 干扰素 Bcl-2的反义寡核昔酸 （三）BMT/PBSCT （四）手术治疗 HL：主要与病理分型，临床分期 有关

非霍奇金淋巴瘤的预后 预后 IPI数 C R率 2年生存率 5年生存率 低危 0~1 87% 84% 73% 低危 0~1 87% 84% 73% 低中危 2 67% 66% 50% 高中危 3 55% 54% 43% 高危 4~5 44% 34% 26%