高 血 糖 中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽

高血糖是指血糖超出正常上界，可以表现为葡萄糖调节受损或糖尿病（DM）。 血糖(blood glucose,BG)是指血液中的葡萄糖浓度，正常血糖空腹时为3.5-5.6mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8 mmol/L。 葡萄糖在小肠被吸收后，经肝门静脉入肝，肝脏是调节糖代谢的重要器官。

调节糖代谢的激素中，胰岛素是降糖激素，而胰升糖素、肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺及生长激素等是主要的升糖激素。 正常情况下，糖的分解代谢与合成代谢保持动态平衡，故使血糖维持在相对稳定的范围。

病因 1型糖尿病—易感的HLA-D基因患者，遭受病毒感染或化学物质损害，直接或间接通过自身免疫，使B细胞损害80%以上，发生胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病—多基因、多种环境因素相互作用的结果 妊娠糖尿病—可能与妊娠时绒毛膜和胎盘多种激素分泌增多引起的胰岛素抵抗有关

应激性高血糖—各种原因所致的应激状态，如剧烈运动，体内升糖激素分泌增加，拮抗胰岛素而出现高血糖 肝病性高血糖—广泛性肝脏损害，使肝糖原储备能力下降，发生餐后高血糖 肢端肥大症性高血糖—由于生长激素分泌过多而拮抗胰岛素作用 皮质醇增多症高血糖 由于糖皮质激素增多，促进糖原异生和拮抗胰岛素的作用

嗜铬细胞瘤高血糖——由于儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素分泌过多，促进糖异生、抑制肌肉等组织葡萄糖利用，拮抗胰岛素的作用 甲亢高血糖——由于甲状腺激素过多，它促进糖原分解，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，胃肠道对糖类吸收暂时性升高。

胰岛α细胞瘤——由于胰升糖素过多，它动员肝糖原分解，促进糖异生而升高血糖 药物性高血糖——糖皮质激素、噻嗪类利尿药、呋塞米（速尿）、消炎痛、三环类抗抑郁药、苯妥英钠等可升高血糖

鉴别诊断 一、糖尿病 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 高血糖是由于胰岛素绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，使体内各组织对葡萄糖的利用率减低，糖原异生增加。 根据血糖、尿糖、口服糖耐量试验及血糖明显升高所致的典型的“三多一少”症状，糖尿病的诊断不难确定。

目前多采用1997年美国糖尿病协会（ADA）提出的诊断标准建议： 症状 随机血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl） 或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126mg/dl） 或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血浆葡萄糖（2HPG）≥11.1 mmol/L（200mg/dl）。

症状不典型者，需另一天再次证实。 随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。 糖耐量减低（IGT）是指OGTT中2HPG≥7.8 mmol/L~<11.1 mmol/L（≥140~<200mg/dl）， 空腹血糖增高（IFG）是指FPG≥5.6 mmol/L~<7.0 mmol/L（≥100~<126mg/dl）。

随病情发展慢性长期高血糖可引起多系统如眼、肾、神经、心脏、血管等的慢性进行性损害，引起受累器官功能异常或衰竭。 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

二、妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指妊娠期间发生的糖尿病，而妊娠前原无糖尿病，分娩后糖耐量可以恢复正常，与糖尿病合并妊娠不同。 妊娠糖尿病的发生可能与妊娠时绒毛膜及胎盘多种激素分泌增多引起的胰岛素抵抗有关。 妊娠早期的HCG，中期后的胎盘泌乳素，以及黄体酮、雌激素、绒毛膜泌乳素等，均可引起胰岛素敏感性下降，导致糖代谢异常。

三、应激性高血糖 急性感染、中毒、创伤、烧伤、脑血管意外、麻醉、剧烈疼痛、窒息、心肌梗死、大手术等应激状态，激活体内的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，引起升糖激素（如肾上腺素、生长激素、肾上腺皮质激素等）分泌增多，拮抗胰岛素作用，使血糖升高。 应激状态下血糖升高为暂时性，一般7～10日后可以恢复正常。如果应激后持久性血糖升高，则提示患者可能原有隐性糖尿病，由于应激刺激状况而诱发致显性糖尿病。

四、肝脏疾病高血糖 严重肝脏疾病，如肝硬化等，由于肝脏的肝糖原储备能力下降，发生餐后高血糖，甚至出现尿糖阳性。 但本病血糖变化特点为：空腹血糖往往正常或稍低，但糖耐量降低，餐后血糖急剧升高，约1个小时达到高峰，然后开始下降，2～3小时恢复至空腹水平，3～5小时有低血糖反应。

五、内分泌疾病高血糖 （一）肢端肥大症： 由于生长激素分泌过多而拮抗胰岛素作用，产生糖耐量减低甚至血糖明显升高，出现糖尿。 本病与原发性糖尿病的鉴别要点在于有典型的肢端肥大症的临床表现和血清生长激素过多分泌的证据。 若生长激素被控制到正常水平，血糖也随之回落到正常水平。

（二）皮质醇增多症： 由于肾上腺皮质腺瘤、增生、腺癌、垂体肿瘤、异位皮质醇增多症或药物引起糖皮质激素过多，糖皮质激素可促进糖原异生和拮抗胰岛素的作用，使外周组织对血糖的摄取降低，糖的利用减少，从而升高血糖，出现糖尿。 本病与原发性糖尿病的鉴别要点在于有典型的皮质醇增多症的临床表现和皮质醇过多的生化表现，或者有长期的较大剂量服用糖皮质激素等药物史。

（三）嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤的患者由于肿瘤释放儿茶酚胺（去甲肾上腺素和肾上腺素）增多，儿茶酚胺促进糖异生，抑制肌肉组织对葡萄糖的利用，拮抗胰岛素的作用而升高血糖，出现糖尿。 本病的特征为常常有典型的反复发作性高血压病史，有儿茶酚胺及其代谢产物的升高，定位检查（如肾上腺B超或CT）常提示肾上腺髓质有占位性或增生性病变。

（四）甲状腺功能亢进症： 由于甲状腺或甲状腺腺外组织使血液循环中甲状腺激素明显增多，甲状腺激素促进糖原分解，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，促进肠道对葡萄糖的吸收，因而可以出现口服葡萄糖试验的血糖高峰高于正常人甚至糖尿病。 本病的特征为有典型甲亢的临床表现，甲功测定异常，随着甲亢的治疗，高血糖也得到改善 如果甲亢控制后仍有高血糖则有甲亢和糖尿病并存的可能。

（五）胰腺α细胞瘤：即胰升血糖素瘤。 胰升糖素动员肝糖原分解，促进糖异生而升高血糖，出现糖尿。本病的高血糖症群中的多饮、多尿、多食症状较轻。 患者常有皮肤病变，以皮肤红斑、中心起泡、迅速破溃、渗液或结痂，留下色素沉着，且一批病灶愈合一批病灶又起。以下腹、臀部、会阴、颜面、上下肢等部位多见。 本病罕见，遇有高血糖症伴皮肤病变者尤其是血浆胰岛素不降低者，应同时检测胰高血糖素，若明显高于正常者则要考虑有本病的可能，同时做胰腺部位的CT定位检查。

六、胰腺疾病高血糖 急性胰腺炎或坏死性胰腺炎时可出现一过性糖尿，可能由于胰升血糖素比胰岛素相对增多，同时处于应激状态，肾上腺皮质激素亦分泌过多。 慢性胰腺炎、胰腺癌时常出现糖耐量减低，甚至糖尿病，表明胰腺组织已受到明显的破坏。

七、药物性高血糖 糖皮质激素、生长激素、咖啡因、噻嗪类利尿药、呋塞米（速尿）、消炎痛、三环类抗抑郁药、苯妥英钠、异烟肼、女性口服避孕药等可升高血糖。 对新发现的高血糖症患者有服用以上药物者，首先排除药物性高血糖，然后考虑原发性糖尿病。

谢 谢

低 血 糖 中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽

正常人血糖浓度的恒定是靠中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠以及肾脏等器官的协调活动而得到保持的。其中内分泌腺和肝脏的关系很大。 具有提升血糖作用的激素有 ：胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长素、甲状腺素等，而具有降血糖的激素仅有胰岛素。

当血糖的浓度下降时，胰高血糖素、肾上腺素促使肝糖原分解；肾上腺皮质激素使蛋白质和脂肪的糖原异生过程加强；生长素则减少肌组织对血液葡萄糖的摄取；甲状腺素促进肠道对葡萄糖的吸收；此外上述激素还有减弱胰岛素的活性。 由于上述综合作用，使血糖维持平衡。升血糖激素分泌减少，胰岛素分泌过多或活性增强，以及肝功能减退，常是引起血糖过低的原因。

血糖浓度受很多生理因素的影响。 禁食可使血糖浓度稍下降，于48-72小时降到最低水平，运动也可使血糖降低，较易见于长时期剧烈活动后的儿童。 低血糖状态可以是暂时的，复发性或持续性。低血糖症状的轻重与血糖值、低血糖发展的快慢以及持续时间等有关。血糖值愈低，发展愈快，持续时间越长，则症状越明显。

一般血糖低于2.78mmol/L（50mg/dL ）被认为是低血糖，但是否出现症状，个体差异很大。低血糖症是由于多种病因，所致的血葡萄浓度低于正常时的临床综合征。 低血糖的主要表现为神经系统症状，中枢神经系统主要靠葡萄糖作为能量来源，当供能不足或脑组织对葡萄糖的利用发生障碍时，便会影响神经系统的正常活动，以交感神经或脑功能障碍最明确。

临床上可产生 ①交感神经过度兴奋症状，表现为饥饿、软弱无力、紧张、出汗、焦虑、脸色苍白、心悸、肢凉震颤、流涎等； ②脑功能障碍，表现为精神不集中、头晕、迟钝、步态不稳、躁动、幻觉、行为怪异、神志不清、幼稚动作，甚至昏迷、血压下降。

确定低血糖症可依据Whipple三联症：①低血糖症状②发病时血糖低于2.8mmol/L③供糖后低血糖症状迅速缓解。

实验室检查 （一） 血浆胰岛素的测定：在低血糖发作同时抽血检测胰岛素水平以证实胰岛素分泌过多。 （一） 血浆胰岛素的测定：在低血糖发作同时抽血检测胰岛素水平以证实胰岛素分泌过多。 1. 胰岛素释放指数=血浆胰岛素（μU/ml）/血浆葡萄糖（mg/dl）：对确定胰岛素不恰当分泌更有意义，胰岛素正常分泌者此值<0.3，>0.4表示器质性胰岛素分泌不恰当分泌过多性低血糖，特别是胰岛素瘤患者此值常明显升高。

2. 胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素（μU/ml）×100/血浆葡萄糖-30（mg/dl）：对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用，正常时<50μU/mg，肥胖者<80μU/mg。>80μU/mg表示胰岛素不适当分泌过多，特别是胰岛素瘤。

（二）血胰岛素原/总胰岛素 此值正常小于15%，胰岛素瘤患者血中胰岛素原比例增高 （三）5小时葡萄糖耐量试验 动态了解在糖负荷情况下的血糖和胰岛素变化。整个试验5小时采血7次。 （四）C肽抑制试验 按0.1U/kg计算空腹时静脉注射普通胰岛素，抽血测定血C肽水平，胰岛素瘤患者C肽水平比基础值下降小于50%。

（五） 诱发试验 阳性者支持高胰岛素血症性低血糖，特别是胰岛素瘤。有下列几种试验：①饥饿试验：禁食48小时（个别72小时），开始和每4小时测血糖、胰岛素。若禁食后血糖<2.8mmol/L，胰岛素释放指数>0.4者视为异常。②胰高糖素试验：空腹快速静脉注射胰高糖素0.03mg/kg，总量<1mg,测3小时血糖、胰岛素，若低血糖，胰岛素>150μU/ml为异常。③亮氨酸试验：按150mg/kg体重计算在10分钟内口服亮氨酸，测3小时血糖、胰岛素，若低血糖而胰岛素>40μU/ml为异常。

鉴别诊断 胰岛素瘤：肿瘤自主性分泌大量胰岛素，致血浆胰岛素浓度过高，致反复发作的低血糖症。胰岛素瘤所致的低血糖的特点：①多在早晨空腹发作，主要诱因为空腹状态、劳累、精神刺激、饮酒、发热等②早期以交感神经兴奋症状为主，后期多以脑功能障碍为主③癌肿者伴消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛

特发性功能性低血糖症: 主要因自主神经功能失调，迷走神经兴奋性过高所致，为非器质性疾病引起，血糖利用过度，胃排空加速。多见于神经质的中年女性，精神刺激、焦虑常诱发。多见于餐后2～3个小时，持续不足30分钟，可自行缓解。胰岛素水平可正常或略高，激发、抑制试验正常。

药物性低血糖:多见于糖尿病患者，尤其是老年人和长疗程使用药物的患者。最易导致低血糖的药物：①胰岛素，如：过量 、用法不当、活动量大、饮食配合不合理等；②磺脲类口服降糖药，尤其是格列本脲等长效降糖药；③其他：水杨酸类、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、对乙酰氨基酚、三环类等可加强口服降糖药的作用引起低血糖。

肝源性低血糖:肝细胞损害致肝糖原储存严重不足，对胰岛素的分解灭活减少，及癌组织产生胰岛素样物质有关。多见于晚期肝病，有明确肝病病史和体征，低血糖常发生在空腹，禁食、延迟进食、过度劳动等可诱发，糖耐量试验呈糖尿病样曲线。发作程度和频率呈进行性加重，注射肾上腺素及胰高糖素后血糖不升高。

胰岛素自身免疫综合征：女性略多，由于自身免疫反应，产生自身抗体，形成胰岛素-胰岛素抗体复合物，一旦胰岛素从复合物中大量解离，便导致低血糖症。患者从未接受过胰岛素治疗，但血中可以检测到抗胰岛素抗体、胰岛素受体抗体，且活性增强。血浆胰岛素明显升高，常在1000mU/L以上。本症多伴有其他自身免疫疾病。

胃肠道性低血糖：见于胃大部切除术、胃肠吻合术后、伴有或不伴有迷走神经切除术的幽门成形术的患者，由于胃排空期甚快，加速了葡萄糖的吸收，促进了胰岛素的过早分泌，导致餐后的高胰岛素血症，常在餐后2～3小时出现低血糖。 早期2型糖尿病：多见于肥胖患者，进餐后胰岛素释放高峰延迟，血糖升高时才使胰岛素过量释放，多于餐后3～5小时出现低血糖。空腹血糖正常，糖耐量试验呈糖尿病曲线，服糖后3～5小时血糖下降，发生晚期低血糖反应。

低血糖的临床表现可因不同病因、血糖下降的速度和程度、个体反应性和耐受性而表现多样化。如血糖虽中度下降，但下降迅速，则交感神经兴奋症状突出而无神经低糖表现，反之，如血糖下降缓慢，历时较久，则以脑功能障碍为主。如果未能察觉自主神经警告症状或在低血糖之前没有自主神经症状，称为未察觉的低血糖。 低血糖症时以脑功能障碍为主者需与癫痫、癔症、晕厥、体位性低血压和脑血管痉挛相区别。遇到原因不明的昏迷患者，应首先除外本症并应用葡萄糖静脉注射进行试验治疗。

谢 谢