名师垂教 高热，神识昏蒙

病案 宫ХХ，男61岁，吉林省集安县人。1983年7月来诊。 该患于半月前发病，始觉恶寒，发热，嗣后恶寒渐解而发热日重，体温达39.5℃左右，曾千当地医脘治疗10余门，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。故来长春，经人介绍，求为诊治。

询其发病过程及证情，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦、食欲不佳，于半月前忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38 询其发病过程及证情，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦、食欲不佳，于半月前忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38.5℃，又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入脘治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医脘都很重视，曾用各种中西药物治宁。西药以静脉给抗生素为主，中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。

又细问其各种证情的变化，开始1-2日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39 又细问其各种证情的变化，开始1-2日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39.5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴，每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍降，可致38℃左右，过2-3小时体温升高后，又有汗出，一日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，近些日疼痛大减，而头仍昏重。

近三四日来于午后及夜间时有种识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降至37℃左右，但2小时后体温反而更高。大便尚可，不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不少减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。

据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主，稍佐清心开窍之品 为其疏方:

杏仁10g 水煎，日1剂，分3次服 厚朴15g 菊花10g 白蔻仁10g 连翘15g 半夏15g 滑石15g 桅子15g 竹叶10g 郁金15g 菖蒲15g

2剂后体温下降至37.5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。 又服前方2剂，体温降至36.5℃，下午37-37.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳 欠佳，用下方以善后:

白蔻仁5g 藿香叶5g 薄荷叶5g 荷叶10g 芦根15g 竹叶5g 加温水适量浸泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液。再加水煎1次。合并2次 之药液，分3次服。 2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常。于次日返回家乡。

问题1 请老师谈一下辨治此证之要点。

名师解答 对于温热病之治疗，首先要辨明其病是属于温热类温病，还是属于湿热类温病，其次是辫 清其证的性质。温病中包括多种温病，区别开各种温病固然重要，而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则，用药等方面都有原则的区别，因而在诊治温热病时，这一点十分重要。

从该患的证情来看，其病为湿热类温病无疑。更确切地讲，此病为湿温病，证属气分证。湿温的气分证，有湿有热，治疗时，当以辨明湿与热的孰多执少为首务。即其证是属湿重于热，热重于湿，还是湿热井重，此患之证情，属于湿热并重。因而在治疗时采用化湿清热之法，从而收到了比较满意的效果。

总之，首先辨明其为湿热类温病的湿温，证属气分，其次辨明其证为湿热并重，这是辨证上的要点。既然证属湿热并重，则应按湿热证之治疗法则用药，而不应以治疗温热之方法、药物来治疗温热。

问题2 老师说此患之病是湿温病，证属湿热并重，依据是什么呢？

名师解答 此病发于7月份，正是夏暑(小暑在7月7日前后，大暑在7月23 日前后）湿热偏盛之季。此时所患之温病，不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。 吴鞠通说:“暑兼湿热，其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温”。

但暑温发病急剧，而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主，多无卫分证，而湿温始病以太阴湿热证为主，多有分卫证。 此患者未病之前即已有数日身体不适，食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

湿温邪在气分，其证有湿有热。若湿重于热者，虽热势稽留而外显一派湿象，如舌淡胖，苔白腻，小便不黄赤，若是热重于湿者，则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证可知，而又无阳明燥热烦渴之象，故此证为湿热并重无疑。

问题3 老师在前面讲，应按湿热证之治疗法则用药，而不应误以治疗温热之法来治疗湿热，能讲得详细些吗?

名师解答 湿热病之发热，为湿阻气机，湿热郁燕而致。有时虽然体温很高，但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外，热蕴湿中”，即形象地说明了这种状态。欲清此热，必先化湿。欲祛湿邪，必先畅气。畅欲气机，必开泄上焦，宜通中焦，渗利下焦之法同用。

而药物必以辛温芳香，苦温燥湿，淡渗利湿之品为主。如蔻仁，陈皮、半夏、霍香、菖蒲之辛香；杏仁、厚朴之苦温；苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗住往配合应用，使三焦之气机通畅，则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤，往往不清之而自退。此即治湿热蕴结，湿重于热之法。

如病证已转化为湿热并重，则在此基础上，再加苦寒燥湿泄热之品，若黄芩、黄连、桅子等味，以泄热降火，即所谓“辛开苦泄”(或日“辛开苦降”)之法。既去其湿，又清其热。此治湿温气分证，湿热并重之法。 若不识湿热郁于气分之机理，而一见高热，便直用寒凉。寒之而热不去，则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下，皆为误治。

盖“热者寒之”，“治热以寒”，乃治阳热实火之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时，必以此法直折火势；热盛最易灼阴，或配阴柔，以济不足之阴，阴伤常易燥结，成伍泻下，以通燥热之结，皆为正治之法.但湿热类温病的气分证则不然，以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。。

盖因其发热乃由湿阻气机，气郁化热，湿热蕴结而致。湿为阴邪，粘腻掩滞，非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之，则湿邪不去。湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。

若误用寒凉以清之，则是以阴寒之药治阴湿之邪，必有寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿愈盛之患；若误用滋阴之品，则为以湿助湿，而湿邪愈重，若误用泻下之品，则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药，大体不外此类，故病势渐至加重。

问题4 此患已出现神昏谵语，老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

名师解答 温病中出现神昏谵语，证情不同，治疗方法也因之而异，不能一见高热，神昏澹语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开，是说这类药物具有芳香开窍之功，而性偏寒凉，又有清心解热之能，所以只适用于温热病中，由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。

此患者之神识昏蒙，时有澹语，不属凉开药之适应证;故不用之。既或应用，也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸，不仅神昏澹语未见减轻，而发热等证反而加重，就说明了这一问题。

问题5 老师说，温病中出现神昏澹语证情不同，能否讲一下这一间题。

名师解答 温病中出现神昏或谵语，大抵有以下几种情况，在温热类温病中有: 热闭心包: 为热邪上犯，煎津成痰，痰热阻闭心包，证见灼热，神昏澹语，或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

热人营血: 证见身热夜甚，心烦不寐，时有昏谵，舌绛无苔，为热入营分，若见失血或发斑，而见昏狂语妄，则为热入血分。治宜清营泄热，或凉血散血，兼用清心开窍之品。 胃热乘心: 为阳明经、府证而出现神昏澹语者，其舌苔或黄或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之，则胃热去而神自清.

蓄血证: 实即阳明府实又兼肠内出血，不能顺利便出，蓄积而成。证现大便色黑而反易，小腹满硬，小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。 又有热入血室，昼日明了，夜则谵妄之证。 湿热病中出现昏谵，多为湿热郁蒸，上蒙心包而致，证见神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，舌苔或黄或黄白相兼，而必垢腻，治宜化湿清热而开窍，常用菖蒲郁金汤之类。