冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理 Nursing Care Of The Patients With Coronary Atherosclerotic Heart Disease

课程目标 知识目标： 理解冠心病病人的病因和发病机制和辅助检查。 记忆冠心病病人的临床表现和治疗要点。 记忆冠心病病人护理措施。 能力目标： 能够找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。 能够对上述资料进行初步解释。 能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的护理问题 能够针对护理问题书写护理计划并做出评价 学习步骤：（难点） A 找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。 B 对上述资料进行初步解释。 C通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问题 D针对生理问题书写护理计划并做出评价

案例展示 病人，男，45岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉胸口压榨样疼痛，停止活动几分钟后可以缓解。 诊断：心绞痛

心绞痛 定义： 在冠状动脉狭窄的基础上，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。

发病机制 心肌血液供求失衡 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、心力衰竭） 冠状动脉狭窄 心肌耗氧量增加 对血液的需求增加 冠脉的血供无法 相应增加

脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 5岁儿童的主动脉 20岁青年的主动脉 主动脉斑块中有溃疡形成 主动脉纤维斑块

冠状动脉病变的进展过程

动脉粥样硬化的危害 冠状动脉 —— 心绞痛、心肌梗死 脑动脉 —— 脑卒中、缺血性脑病 肾动脉 —— 尿毒症 下肢动脉 —— 间歇性跛性

冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。 与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。

高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 冠心病 危险因素 其他 年龄与性别 吸烟 缺乏体育锻炼、 心理社会因素、 甲减、A型性格 微量元素的缺 乏 年龄与性别 吸烟

心绞痛的七种诱因 劳累 便秘 过饱 情绪激动 饮酒 睡眠 寒冷

生理问题 胸骨后疼痛 诱因 心电图ST段压低 心肌缺血 严重心律失常 心肌坏死 猝死 ——胸骨后疼痛 1、疼痛部位： 胸骨体上或中段后，可偏左或右 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部 一般固定 2、疼痛性质 典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感 3、疼痛诱因 4、疼痛发作持续时间 阵发性，每次不超过5min，很少超过15min 可数天发作一次，也可一天发作多次 5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解 6、体征 心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗 猝死

心电图

1.发作时治疗： 立即休息。一般停止活动后症状可消失 硝酸酯是终止发作的首选药物 药物是首选措施吗？ 立即休息。一般停止活动后症状可消失 硝酸酯是终止发作的首选药物 硝酸甘油：0.6~1.2mg，舌下含服，1~2min即可缓解，作用持续30min 硝酸甘油皮肤贴剂 硝酸异山梨醇酯：5~10mg，舌下含服 使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱 不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等

硝酸甘油使用注意事项 1、随身携带，做到随时随地可及 2、保证药物有效 3、避光保存 4、如发生心绞痛立即舌下含服 若无效可连服3次 服后取坐或卧位 若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用

2.缓解期 硝酸酯制剂：硝酸甘油片、硝酸异山梨醇酯（消心痛）长效硝酸甘油制剂（5-单硝酸异山梨醇） 肾上腺素能β受体阻滞剂 ：普奈洛尔（心得安）10mg， tid/qid 、美托洛尔（倍他乐克），50~100mg，tid 钙通道阻滞剂：硝苯吡啶（心痛定）10~20mg，tid 血小板抑制剂：阿司匹林，100~300mg，qd 双嘧达莫（潘生丁），25~50mg，tid/qid（盗血现象） 肾上腺素能β受体阻滞剂作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗 常用药物 副作用：心率减慢，心衰、支哮、AVB病人慎用

3、降血脂药 1、主降甘油三酯，也降胆固醇： 2、主降胆固醇，也降甘油三酯： 3、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯 氯贝丁酯，0.5g，tid/bid； 烟酸，0.1g，tid 2、主降胆固醇，也降甘油三酯： 普伐他汀10~20mg，qd； 洛伐他汀20mg，qd/bid 3、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯 4、仅降低胆固醇：考来烯胺4~5mg，tid

案例 病人，男，57岁，长期吸烟、饮酒、喜肥肉。发作性胸痛3年，近两周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前严重，今晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油三片不缓解，持续1小时，拨打120入院。 诊断：急性心肌梗死

如果你是值班护士，应如何接诊？ 通知医生、护士 评估、做心电图 吸氧、做心电监护

深而宽的Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 V1~V3 前间壁 V1~V5 广泛前壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 下壁 Ⅰ、avL 高侧壁

#病理及病理生理 1、冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛； 2、心排血量骤降，冠脉灌流严重不足：休克、严重心律失常； 3、心肌需氧、需血量猛增。 #病理及病理生理 病理： 冠脉病变：粥样硬化，血栓形成。 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿。 病理生理： 左心室收缩、舒张功能障碍 心排血量下降 心率增快、血压下降。 #心力衰竭Killip分级 I级无心衰 II级有左心衰 III级急性肺水肿 IV级心原性休克

病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄和心肌供血不足 侧枝循环未充分建立 血供进一步减少或中断 心肌严重持续地急性缺血达1h以上 基本病因 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄和心肌供血不足 侧枝循环未充分建立 用力大便 晨6时至12时 饱餐特别大量脂肪餐 和下一个幻灯片合并 血供进一步减少或中断 心肌严重持续地急性缺血达1h以上

病理 冠脉弥漫广泛粥样硬化病变，至少一支，多数2支受累，管腔横断面积减少75%以上 冠脉闭塞后20~30min，供血心肌即少量坏死 1~2h，绝大多数心肌凝固性坏死 以后，坏死心肌纤维逐渐溶解 1~2周后开始吸收，并逐渐纤维化 6~8周瘢痕愈合 同时出现并发症：心包炎、心内膜内附壁血栓、心肌破裂、室壁膨胀瘤 容易忽略心肌梗死的症状 未及时求助 只有四分之一的病人在出现症状的一小时之内请求了救助 几乎一半的病人在4小时以上才请求救助 八分之一的病人则等了一整天之后才去治疗 医生建议——迅速治疗，打碎血凝块，可以减少心肌梗死的死亡率达50％

临床表现 （一）先兆症状 （50%~75%，发病前数日或数周） 多突然发病 心绞痛发作异常 较以往频繁、性质剧、持续久 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴心功能不全、严重心律失常、血压波动等 心电图ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或由倒置变为直立

（二）症状 １、疼痛 为最早出现的最突出的症状 性质同心绞痛 多无明显诱因，且常发生于凌晨、安静时 １、疼痛 为最早出现的最突出的症状 性质同心绞痛 多无明显诱因，且常发生于凌晨、安静时 放射部位更广泛，下颌、牙齿、颈部、左肩、上臂和左臂直至尺神经支配的2个手指、上胸部 发作频率：不频 缓解方式：休息不能缓解，硝酸甘油无效 疼痛严重程度与梗死严重程度和范围无关

其他临床表现 2．胃肠道症状 恶心、呕吐等 3、全身症状 4．心律失常 5．低血压、休克 2．胃肠道症状 恶心、呕吐等 3、全身症状 发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，体温可升高至38℃左右 4．心律失常 多发生在起病一周内，尤24小时内 室性心律失常最多,严重可室颤死亡 5．低血压、休克 6、心力衰竭 主要为急性左心功能不全，严重者出现肺水肿

（三）体征 较轻病人：一般情况较好，皮肤干燥、脉搏和血压正常，仅诉胸骨后不适 较重病人：急性面容，显著低血压伴低心排血量、心动过速、皮肤湿冷和面色苍白 脑灌注受损，反应迟钝和精神错乱，心动过速或过缓 心律失常、心力衰竭、休克相应体征

（四）并发症 心律失常 最常见，室性 心力衰竭 心源性休克 心律失常 最常见，室性 心力衰竭 心源性休克 其他：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征等 心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛等症状

透壁性心肌梗死 合并破裂和 心包积血的心脏

实验室及其他检查 （一）白细胞计数和ESR 心肌坏死时，WBC增多，ESR增快伴发热 （二）心肌酶 肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：敏感指标 cTnI 3~4h出现，11~14h高峰，7~10d正常 肌红蛋白：2h升高，12h高峰，24~48h恢复，特异性差 肌酸激酶同工酶（ CPK-MB）：最早，在4h内即出现，4~6d恢复正常，反映梗死范围、溶栓效果 血清谷草转氨酶（GOT）：6h后升高，持续5~7天 乳酸脱氢酶（LDH）：8h后升高，持续1~2周，同工酶，在病人中 LDH1 ＞LDH2

（三）心电图特征性改变 深而宽的Q波（面向透壁心肌坏死区导联） ST段抬高呈弓背向上型（面向坏死区导联）

V1~V3 前间壁 V1~V5 广泛前壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 下壁 Ⅰ、avL 高侧壁

起病数h，无异常或异常高大两肢不对称的T波 几h后，ST段抬高，弓背向上，与直立T波连接 1~2d出现病理Q波，可永久存在 ST段2周内逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置 数周或数月，T倒置

（四）冠状动脉造影 具有确诊价值；并对选择治疗方案及预后判断极为重要 （五）放射性核素检查 201铊心肌灌注

总结 胸骨后疼痛，休息或服用 心肌缺血：与冠状动脉狭窄有关 硝酸甘油即可缓解， 心电图：ST段压低 心肌缺血性坏死：与 冠状动脉闭塞有关 疼痛更加严重、频繁、范围扩大，持续 时间超过30分钟，休息和含服硝酸甘油 不能缓解，伴全身症状。 心电图：深而宽的Q波；ST段抬高呈 弓背向上型；T波倒置 心肌缺血性坏死：与 冠状动脉闭塞有关 、、、 室性心律失常 低血压 心源性休克 心力衰竭

目标：维持心脏功能，防止梗死扩大，减少缺血范围 治疗原则： 心肌缺血性坏死：与冠状动脉狭窄闭塞有关 目标：维持心脏功能，防止梗死扩大，减少缺血范围 治疗原则： 1.监测：冠心病监护室（CCU）心电监护 2．镇静止痛 ①哌替啶；②吗啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯5~10mg；④严重者可行亚冬眠治疗 3．休息 急性期需卧床一周 4．吸氧 最初几天，6~10L/min

极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid A(Asprin)、B（β-R阻滞剂）、C（ACEI） 4、再灌注心肌 1）．溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA） 2）．急诊冠状动脉介入治疗 5、抗凝 6、治疗并发症 1）、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤 2）、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通） 3）、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂 极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid A(Asprin)、B（β-R阻滞剂）、C（ACEI） 非ST段抬高 不宜溶栓 溶栓成功： 胸痛2h基本消失 EKG：ST抬高段2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-AB峰值提前出现（14h内） 冠脉造影显示血管再通

护理计划 1、休息急性心肌梗死病人第一周前三天绝对卧床休息；第四天可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐；第二周坐椅子上进餐，洗漱；第三周逐步离床在室内缓步走动。 保持良好睡眠，减轻焦虑或恐惧，镇静

2、活动 长期卧床休息不良影响 一般下午进行，清晨冠脉张力高，交感神经兴奋性高，容易诱发心绞痛或梗死 避免寒冷或高温环境 避免饱餐、饮用浓茶、咖啡后进行 活动后不要在过冷或过热的水中沐浴 活动过程中，监测其心率、血压、心电图 以下情况应减少或停止活动：明显劳累、头痛、运动失调、虚脱、气短；心绞痛发作、心律失常、心电图ST移位＞3mm

3、吸氧 4、饮食 清淡、易消化、低钠、低脂肪 保持大便通畅，避免排便用力 5、心电监测 6、药物 7、并发症护理

其他护理问题 2．自理缺陷 与绝对卧床休息有关 3．活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关 4．焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关 2．自理缺陷 与绝对卧床休息有关 3．活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关 4．焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关 5、便秘 与卧床休息、活动减少等有关 6、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭、血栓

健康教育 远期存活除与年龄、性别、急性期病情、心肌梗死的部位、面积等因素有关外，还与病人病后的生活方式有关 急性心肌梗死病人生活方式： 低盐低脂饮食、限制热量摄入、戒烟、经常适度的体力活动，避免饱餐、防止便秘、坚持服药、定期复查等

健康教育 规律的有氧运动，先进行耐力测试 恢复期第一个月内运动时最好有他人陪伴，可提供医生监督的心血管康复措施 保持积极的态度 养一个宠物

谢谢！