治疗充血性心力衰竭药

CHF时生理因素的变化： 1 心收缩性：减弱 2 心率：加快 3 前、后负荷：增高 4 心肌耗氧量：增加 5 神经--体液调节：

交感神经系统激活：早期代偿机制 心肌收缩力加强；HR；血管收缩 RAAS激活：收缩血管；促进水肿；心肌肥厚 其他内源性调节：心钠肽；前列腺素； 1 受体向下调节；NO等

目前治疗充血性心力衰竭的药物： 正性肌力 减轻心脏前后负荷： 利尿药 血管扩张药 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）

第一节 正性肌力药 强心苷 非苷类

I 强心苷（cardiac glycosides) 一 来源与化学 洋地黄类药物： 地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 糖+苷元 起强心作用 增强水溶性

二 体内过程 极性低（-OH基少），脂溶性高，口服吸收、蛋白结合、代谢高，少以原形排出（洋地黄），反之（毒毛花苷K） 肝不好：选地高辛 肾不好：选洋地黄

三 药理作用 （一）对心脏的作用 1 正性肌力 心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷有力 心衰患者的心肌耗氧量 原因： 心率，室壁张力 三 药理作用 （一）对心脏的作用 1 正性肌力 心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷有力 心衰患者的心肌耗氧量 原因： 心率，室壁张力 心衰患者的心输出量

2 负性频率 继发；迷走神经活性 增敏窦弓压力感受器 增敏心肌 对CHF有利 减少心肌耗氧 增加冠脉血液供应

3 对传导的影响 降低窦房结自律性： 减慢房室结传导性： 缩短心房不应期： 提高浦肯野纤维的自律性： 缩短浦肯野纤维有效不应期：

4 对心电图的影响 T波压低；S-T段呈鱼钩状； P-R间期延长； Q-T间期缩短；

中毒量，兴奋交感和副交感中枢 （三）利尿作用 （二） 对神经系统的作用 肾血流，滤过率 减少肾小管对钠的重吸收，直接利尿（四）对神经内分泌 抑制RAS系统 促进心钠肽分泌

四.作用机制 1.与心肌细胞膜上Na+-K+ -ATP酶结合并抑制其活性 Na+-K+ -ATP酶是强心苷的受体 2.促使肌浆网的钙释放，“以钙释钙” 结果：增加心肌细胞内可利用的钙

Na+-K+-ATP酶   胞内Na+、 K+  正性肌力的作用机制： Na+-K+-ATP酶   胞内Na+、 K+  Na+-Ca2+交换 影响 Na+外流 Ca2+内流 Na+内流 Ca2+外流 加强收缩力 胞内Ca2+量 以钙释钙 +

贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差 五 临床应用 1 CHF：对各种原因引起的CHF都有效，但疗效不同；与利尿药合用 伴房颤、心室率快的CHF疗效最好 瓣膜病、高血压、先心病疗效良好 贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差 心肌外机械因素引起的无效

治疗价值：可靠；防止病情恶化 优点：应用方便；久用不减效；一般剂量毒副反应轻 缺点：无正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍

2 心律失常 1）房颤： 2）房扑： 3）阵发性室上性心动过速：

六 不良反应 1 毒性表现： 胃肠道反应： 最常见的早期毒性反应 神经系统：头痛、头晕等，黄绿视、视物模糊为中毒先兆，须停药

心脏反应：各种心律失常； 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓

2 毒性作用的防治 明确中毒症状和停药指征 监测血药浓度 注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等

解救 及时停药 药物： 氯化钾 苯妥英钠 利多卡因 阿托品 地高辛抗体的Fab片断 快速型心律失常 缓慢型心律失常

七 给药方法 1 全效量：经典 1）速给法：病情较急；24h内给完 2）缓给法：一般；3-4天达全效 2 维持量： 3 每日维持量疗法：

八 用药注意事项 剂量个体化 不同制剂生物利用度不同 根据病情

II 非强心甙类的正性肌力药 一 多巴酚丁胺 1 药理作用 激动心脏B1-受体，加强心肌收缩力 一 多巴酚丁胺 1 药理作用 激动心脏B1-受体，加强心肌收缩力 激动血管B2-受体，降低外周阻力，降低左室舒张末期压

2 临床应用 短期应用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全；血压明显下降者不宜使用 3 不良反应 增加心肌耗氧

二 磷酸二酯酶抑制剂 (一) 双吡啶类药物: 氨力农 抑制磷酸二酯酶III（PDE III ） 二 磷酸二酯酶抑制剂 (一) 双吡啶类药物: 氨力农 抑制磷酸二酯酶III（PDE III ） cAMP降解，胞内cAMP，促进Ca2+内流，心肌收缩力增强 直接舒张外周血管平滑肌， 血管扩张外周阻力降低 短期应用于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。 不良反应:心律失常

影响Na+通道细胞内Ca2+； Ca2+增敏------新思路 （二） 苯并咪唑类药物：维司力农 抑制PDE III，较前者弱 影响Na+通道细胞内Ca2+； Ca2+增敏------新思路 口服有效的正性肌力药及中等程度的扩血管作用

第二节 利尿药

一 对循环功能的影响 早期：血容量 回心血量 舒张末期容积和压力 心脏前负荷 后期：血管壁Na+  Na+ - Ca2+交换  血管平滑肌细胞内Ca2+浓度 降低血管硬度和收缩程度心脏后负荷

二 适用情况 轻、中度（前负荷高，HR不快） 注意补钾 三 选药

第三节 血管扩张药

一 常用扩血管药： 血管紧张素转换酶抑制剂 硝基扩血管药 肼屈嗪：舒张小动脉 哌唑嗪：舒张小动脉和静脉 钙拮抗药：硝苯地平 一 常用扩血管药： 血管紧张素转换酶抑制剂 硝基扩血管药 硝普钠：舒张静脉和小动脉 有机硝酸盐：舒张静脉 肼屈嗪：舒张小动脉 哌唑嗪：舒张小动脉和静脉 钙拮抗药：硝苯地平

二 选择 正性肌力药、利尿药无效时选用本类 病情 对本类反应不佳，可试用ACEI 肺静脉压高：扩张静脉（硝酸酯类） 外周阻力高：扩张小动脉（肼屈嗪、哌唑嗪） 心输出量低、肺静脉压高：均衡型 对本类反应不佳，可试用ACEI

第四节 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）

ACEI： 血管扩张作用 心室肥厚与构形重建 防止或减轻CHF发病恶性循环中心室肥厚的发生 血管紧张素II的促生长作用 抑制AT-II的促细胞增殖作用 原癌基因与构形重建

受体阻断药 过去一直认为应禁用 美托洛尔等对心衰有一定疗效 缓解儿茶酚胺所致心肌损害 抑制PG或肾素的缩血管作用 受体向上调节 改善心脏舒张功能 缓解儿茶酚胺所致心肌损害 抑制PG或肾素的缩血管作用 受体向上调节