临床微生物标本的采集与运送 眉山市人民医院检验科 郭涛弦

微生物检验的重要性 在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌 现的今天，感染性疾病的发病率和病死 率仍然居高不下。主要原因之一是当代 的感染性疾病，在病原上发生了较大的 变化，形成了现代感染性疾病在病原学 上的新特点 

现代感染性疾病的新特点 低免疫人群增多 未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多 新、老病原体的耐药性明显增强

微生物让人类步步为营， 我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送， 是准确的病原学诊断的前提！

检验误差发生率哪个阶段最高

60%以上实验误差发生在分析前 1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊 检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果 显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前 期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别 为13.3%和18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计， 结果显示，检验前期的误差发生率仍高达 61.9%。

获得准确结果的重要环节 分析前质量控制

基本原则 1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂 6.送检标本应注明来源和检验目的

如何提高细菌阳性检出率？  标本采集时机  标本采集方法  标本的质与量  标本的运送与保存  镜检筛选合格标本（退检制度）  高质量、多种分离培养基  培养环境

常见不合格标本主要有以下问 题： 标本采集时间错误 容器错误 标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送 以及暂存条件错误。 。。。。。。 

最有价值的细菌学检测项目 血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液 

血培养标本 采集与运送

血培养概念: 采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物 实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存 在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验. 

完整的血培养过程 染的微生物 敏感性试验结果  医师开出医嘱  护理人员收集送检样本  实验室检测、分离并鉴定导致血流感  三级报告：为临床医生提供抗菌药物 敏感性试验结果

目前血培养的问题： 采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 

血流感染与血培养 的规范实践

————关于血培养指征 “只有在发热时，才需要进行血培养。” 想 采 就

答 案：血培养的指征 当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有：  不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)  白细胞增多（ ＞10,000/ul），粒细胞减少 （ ＜1,000ul） 休克，寒颤，僵直   严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂 肾炎，腹部术后感染，…) 心率异常加快 低血压或高血压 

———关于采血时机 “何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”

血培养采血时机 细菌浓度 体温 30 时间 (分钟) 60

答 案：采集血培养样本的最佳时间 采血 疗，应在下一次用药之前采血培 养 尽可能在患者寒战或开始发热时 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治 疗，应在下一次用药之前采血培 养

———关于采血套数及部位 “为减轻患者痛苦，只从一个 穿刺部位采一份血液标本即可。”

基本概念 血培养应该包括需氧瓶和 集第二套应从另一个穿刺点获得。 个部位采集多次。特殊患者才考虑厌 氧培养。  成人“一套” 厌氧瓶各一个，也叫“一份”  注意：一次穿刺采血，算“一套”，采 集第二套应从另一个穿刺点获得。  儿童一般只做需氧培养，但仍需从多 个部位采集多次。特殊患者才考虑厌 氧培养。

采血套数

表皮葡萄球菌的临床意义 1 2 3 1 2 3 2 60 75 100 95 3 100 37 25 阳性套数 采集套数 临床意义 采集1套无法判 断是病原菌还 阳性套数 采集套数 临床意义 污染可能 无法确认 ％ ％ ％ 是污染菌。 1 2 3 1 2 3 2 60 75 100 97 95 3 100 3 37 25 2－3套血培养，有助于污染的判断。 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333

答 案 ：关于血培养套数与采血部位 生污染的几率较小，便于对结果进判断  每位患者每次采血最少2套，3套更好  初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断 

——— 关于采血间隔 “两套血培养采集间隔无特殊要求。”

答案：关于标本采集间隔时间 对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2－ 3 套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在 15～30min内清除掉进入人体内的细菌。 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养， 30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进 行 抗 菌 药 的 经 验 治 疗 。 如 果 24 小 时 内 报 告 阴 性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h 采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报 告阴性，则继续采集2套血培养。 

——— 关于采血量 “每瓶采集多少血液无特殊要求。”

养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 （补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例 采血量(ml)与检出率的关系 100 90 80 70 60 % Relative Yield 50 40 30 20 10 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ml Overall 血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3％ 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培 养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 （补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例

答 案：关于采集血液量 采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本 2 个培养瓶（需氧＋厌 氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血 量＜1％总血量下，一般为1－3ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床 90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌 感染 

———关于各种血液标本的 采集顺序 先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”

答案：采各种血液标本的先后顺序 生化、凝血等其它标本要高。 < 3% 污染。）  血培养对无菌操作的要求比注射、采集  所以要最先采集血培养标本。  污染率的指标是 < 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现 污染。）

———关于皮肤及培养瓶 消毒 “消毒的重点是足够量的消毒 剂。”

皮肤消毒程序： • 推荐使用碘町、洗必泰或碘 伏作为皮肤消毒剂。 • 碘町作用1min • 碘伏作用1.5-2min • 推荐使用碘町、洗必泰或碘 伏作为皮肤消毒剂。 • 碘町作用1min • 碘伏作用1.5-2min • 洗必泰作用时间与碘町一样 （但不能用于少于2个月婴儿 皮肤消毒）

培养瓶的消毒程序： 1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60 秒。 3.自然待干。 4.将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液 凝集。

———关于培养瓶的储存 温度 “培养瓶未使用时，需要冷藏或冷 冻。”

答案：关于未用培养瓶的储 存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保 存在15－25℃的室温即可，温 度过低会导致对温度敏感的耐 瑟氏菌等死亡。

———关于夜班血培养的 送检 “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检 验科，可以冷藏或放入35℃的温箱。”

答案：关于夜班血培养的送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科， 存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的温箱 。过夜不会对检测造成影响， 但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度 敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细 菌进入生长对数期，从而错过检测的最 佳时期。

———关于采血部位 “患者静脉中插有导管，可直接从 导管采血。”

答案：关于从静脉留置装置直接采血 静脉导管或静脉留置装置中采集 ，检出污染或定植菌的可能性较 大。除非怀疑导管相关性血流感 不可以，常规血培养不宜从 静脉导管或静脉留置装置中采集 ，检出污染或定植菌的可能性较 大。除非怀疑导管相关性血流感 染，请参照导管相关性血流感染 的采血方法。

血培养标本的拒收  瓶子上帖的标签错误或未帖标签。  血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。  血液凝固。

上呼吸道标本

上呼吸道感染： 绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和 鼻腔部位； 导致 可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻 疹和传染性单核细胞增多症并存。  咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、 鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。  可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻 疹和传染性单核细胞增多症并存。 

不同的采样拭子 对标本的检测结果有影响吗?

棉+木棍 抑菌区域的产生 由于棉中所含的 脂肪酸以及从木 棒中渗出的树脂 和甲醛。

咽拭子运送培养基 可以运送需氧、厌氧、苛养菌 4℃或RT 24或48小时  建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送 检。

痰培养标本 采集与运送

使下呼吸道感染病原诊断成为难题 细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与 分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题 细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与 分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 寄生虫 

不可避免地受到污染 唾液中口咽部定植菌的浓度可达 108-109/ml。 研究显示，国内常规痰标本中约半 数存在唾液严重污染现象。  咳痰途经口咽部 不可避免地受到污染 唾液中口咽部定植菌的浓度可达 108-109/ml。 研究显示，国内常规痰标本中约半 数存在唾液严重污染现象。 

我国痰细菌培养现状  标本送检率低  苛养菌检出率极低  结果重复性差  报告速度慢  感染菌与污染菌不易区分  药敏结果与治疗反应存在差距

下呼吸道感染病原学诊断注意事项 报告 力、麦康凯、沙保弱  痰标本的正确采集（包括导痰）  痰标本及时运送和处理的重要性  痰标本的洗涤与匀化  痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步 报告  接种平板：质量与质控，血、巧克 力、麦康凯、沙保弱

下呼吸道感染病原学诊断注意事项 半定量 厌氧菌、非典型病原体  培养环境：CO2  培养时间：24h，48h  菌落观察要点  结果报告：所有菌种（群），包括 半定量  临床意义判定  其他病原体的检测：结核、真菌、 厌氧菌、非典型病原体

咳痰标本的采集 的痰液 标本采集方法  临床上约半数咳痰标本不合格！  医师或护士直视下采集标本  病人先漱口，去除表面的菌群  教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出 的痰液  临床上约半数咳痰标本不合格！

关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标 本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取 痰 

5种筛选标准判断14001份痰标本 合格率比较 合格 不合格 不能归类 标本数 率％ 标准1 4740 33.9 9253 66.1 *8 0.1 标准2 3583 25.6 1109 7.9 *9309 66.5 标准3 4832 34.5 9169 65.5 － 标准4 9115 65.1 4886 34.9 标准5 6378 45.6 7623 54.4 注：标准2：卫生部医政局《全国临床检验操作规程》

咳痰标本不合格，退检吗？ 如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25 个，白细胞小于10个，应不做或仅在特 殊要求时做培养。 如做培养，报告中注明“镜检结果表明 标本口咽分泌物污染明显”。 

几种下呼吸道直接采集的标本 经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）  经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA） 经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA） 经支气管镜采样  支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL） 经支气管镜直接吸引   防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB）  开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB） 经人工气道吸引分泌物（endotracheal

痰培养的送检次数 对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续2～3天。不建议24h内多次采集， 除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨 痰液送检； 怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想 的送检次数尚无定论。 

痰培养的运送和保存 尽快（<2h）送至实验室。 如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但 放置时间不可超过24h。 厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本 量。 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用 于厌氧菌培养。 

痰培养的拒收 光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物 污染明显。 没有标签或贴错标签。 运送容器选择不当或有渗漏。 标本采集不符合要求。 同一天同一试验重复送检2次。 延时送至实验室的标本。 

尿培养标本 采集与运送

你知道吗？ 尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或 尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误 的培养结果。  尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或 尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误 的培养结果。 诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本 就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症 状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应 连续3天采集晨尿。 多次收集或24小时尿不能用作培养。 申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分 析非常重要，尤其只有少量尿液标本。 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min 内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。

尿培养标本 清洁中段尿 导尿导管尿 经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液 送检标本以晨起第一次尿液为佳 不能立即送检者，可暂存4℃冰箱，但保 存不超过8h 

清洁中段尿液 尽量取早晨第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌， 取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 详细告知病人以下操作步骤 女性病人  收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔 细擦洗尿道区域  分开阴唇，开始排尿  排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿 男性病人  回缩包皮并清洗龟头 

导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养； 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难 避免没有尿道菌群污染。 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采 集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿 管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样 端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中 

耻骨上穿刺吸取尿液 常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病 人等。 可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少 量尿液的小儿难以实施。 方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤， 局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高 于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿 液；置于无菌容器中并送往实验室。 可用于厌氧菌检测 

革兰氏阳性菌 我院主要检出革兰氏阳性菌为葡萄球菌。葡萄球菌药敏中有三个主要试验：a青霉素、b苯唑西林 、 c头孢西叮。这三种药敏试验的敏感性可推测其对目前临床上使用的所有β内酰胺类抗菌药物的敏感性。对青霉素敏感的葡萄球菌对其它青霉素类、头孢菌素类、β内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类也敏感。 对青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对不耐酶的青霉素（如氧苄西林、阿莫西林和哌拉西林）耐药，但对其它耐酶的青霉素、β内酰胺酶抑制剂复合药、相关头孢菌素和碳青霉烯类也敏感。 耐苯唑西林（头孢西叮）菌株，也就是MRS则对目前所有β内酰胺酶类抗菌药物耐药，所以没有必要对所有β内酰胺酶类抗菌药物进行药敏试验。 革兰氏阴性菌 我院检出革兰氏阴性菌大部为肠杆菌科细菌主要包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。他们所产超广谱β内酰胺酶和AmpC酶给我们临床用药带来了很大的困难，如何分析我们的药敏报告： 产超广谱β内酰胺酶对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药，临床用药无效。 产AmpC酶菌株对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。

 革兰氏阴性菌 我院检出革兰氏阴性菌大部为肠杆菌科细菌主要包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。他们所产超广谱β内酰胺酶和AmpC酶给我们临床用药带来了很大的困难，如何分析我们的药敏报告： 产超广谱β内酰胺酶对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药，临床用药无效。 产AmpC酶菌株对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。

一些其他的常用试验药物及其代表的药物 药物 菌种 药敏结可被推测的抗菌药物 红霉素 革兰阳性球菌 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素 四环素 所有（除葡萄球菌属和不动杆菌属） 多西环素、米诺环素、金霉素、地美环素、土霉素、美他环素 红霉素 革兰阳性球菌 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素 克林霉素 所有 林可霉素 头孢唑啉 肠杆菌科 所有头孢菌素敏感

谢谢!