第十二章 乳房疾病病人的护理

课堂目标： 掌握 急性乳房炎的病因与身体状况的评估、预防措施与护理要点；乳房癌病人的身体状况评估、转移征象的观察、并发症的护理以及术后康复指导；乳房良性肿瘤的鉴别。 熟悉 乳房癌的病理分型、术后并发症的观察与护理、功能锻炼的方法。 了解 乳房疾病的不同致病因素、临床特点、预后及治疗原则。

第一节 急性乳房炎病人的护理 第二节 乳房癌病人护理 第三节 乳房良性肿瘤病人的护理

第一节 急性乳房炎病人的护理 概述 急性乳房炎是指乳房的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳期的妇女，尤以初产妇多见，好发于产后3～4周。 病因 哺乳期妇女产后抵抗力下降 乳汁淤积 乳头破损和细菌侵入有密切关系 致病菌 金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌 临床主要表现 局部炎性肿块

病理 细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织及其间的结缔组织，或直接侵入乳管，上行至腺小叶，从而引起急性化脓性感染。 早期为蜂窝织炎样表现，数天后可出现炎性脓肿。表浅脓肿可向外溃破或破入乳管自乳头溢出；深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，常形成乳房内脓肿、乳晕下脓肿或乳房后脓肿，感染严重者，可并发脓毒症。

主要临床表现 局部：红、肿、热、痛 硬块→波动感（脓肿形成） 全身：中毒症状（寒战/高热、败血症、 WBC升高）

护理评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 治疗要点与反应

治疗原则 控制感染、排空乳汁。 未形成脓肿之前：局部热敷、药物外敷或理疗、应用抗菌药物。 脓肿形成后：行脓肿切开引流术。

护理诊断及合作性问题 急性疼痛 与乳房肿胀、感染、脓肿切开引流有关。 体温过高 与炎症反应有关。 知识缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知识。

护理措施 一般护理 ●进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足量水分的摄入。 ●注意休息，适当运动、劳逸结合。 ●加强哺乳期乳房的清洁护理，提高抗感染和修复能力。 病情观察 ●定时监测生命体征，观察局部炎性肿块有无改变。 ●了解白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药敏试验。

治疗配合 ●防止乳汁淤积 ●促进局部血液循环 ●控制感染 ●对症处理 ●切口护理

●解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因，消除病人的思想顾虑，保持心情舒畅。 健康指导 心理护理 ●解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因，消除病人的思想顾虑，保持心情舒畅。 健康指导 ●指导产妇正确晡乳 ●保持乳头和乳晕清洁 ●纠正乳头内陷 ●处理乳头破损 ●预防或及时治疗婴儿口腔炎症

护理评价 病人乳房疼痛及高热是否缓解；切口引流是否通畅；是否掌握了正确哺乳及排空乳汁的方法；能否积极主动配合治疗及护理。

概述 第二节 乳房癌病人护理 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。 第二节 乳房癌病人护理 概述 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。 发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10％。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。

病理 非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。 早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 其他罕见癌

转移途径 直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。 围组织，严重时使癌块固定于胸壁。 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。 血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在 晚期最常见的远处转移依次为肺、骨、 肝。

护理评估 健康史 月经史及生育史：月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女，乳癌的发生率较高；不育或30～35岁以后妊娠的妇女，乳癌的发生率较高。 家族遗传史：乳癌在家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女，乳癌的发生率较一般人群高1倍。 雌激素水平：雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在40—60岁绝经期前后的妇女，更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，致使垂体前叶的活动增强，使肾上腺皮质产生雌激素〔雌酮（E1）具有明显致癌作用。60岁以后，肾上腺皮质又可分泌较多的雄激素。这些激素的变化都可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。 不良饮食习惯：高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。

身体状况 特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。 ◆乳房肿块 特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。 好发部位：乳房外上象限（45%～50%）、乳头、乳晕处（15%～20%）或内上象限（12%～15%） 增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的影响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌块固定于胸壁，不易推动。癌灶侵及皮肤，可延至背部与对测皮肤，形成“铠甲胸”紧缩胸廓，引起呼吸困难。肿块继续增大，使血供相对不足，皮肤溃破，溃疡面易出血，流出恶臭分泌物。

乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。 ◆乳房外形改变 乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷。 乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。 乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。 卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多数坚硬小结。 皮肤溃破而形成溃疡

腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿 ◆转移征象 腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿 大，质硬，甚至融合成不规则团块。 肺转移：胸痛、气急。 骨转移：局部疼痛。 肝转移：肝肿大、黄疸等。

◆特殊类型乳房癌 炎性乳房癌：患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸润整个乳房，常累及对侧乳房。预后极差，病人常在发病数月内死亡。 乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬，与周围分界清楚。该型恶性程度低，淋巴转移较迟。

◆临床分期 采用国际抗癌协会（UICC）制定的TNM分期方法，将乳癌分为0～Ⅳ期： T（原发癌肿）N（局部淋巴结）、M（远处转移） Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。 Tl：癌瘤长径≤2cm。T2：癌瘤长径>2cm，≤5cm。T3：癌瘤长径>5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0：无远处转移：M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 0期：TisN0M0 I期：TlN0M0 Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0 Ⅲ期：T0-2N2M。，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ期：包括M1的任何TN

心理-社会状况 当一位女性因乳房癌需切除整个乳房时，对其身心的打击是巨大的，加之病人对手术、内分泌疗法、化疗及疗效的担忧，常出现焦虑或恐惧等心理状况，家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认知程度及心理承受力亦可对病人心理产生较大的影响。

辅助检查 ◆影像学检查 ①乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌的最有效方法。 ◆病理学检查 ①活组织检查是确定诊断的可靠方法。 ②B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。 ③近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的血管情况。 ◆病理学检查 ①活组织检查是确定诊断的可靠方法。 ②细胞学检查80%～90%病例可获得较肯定的诊断。

治疗要点 第一期乳癌，以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主，无须其它疗法。 手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳癌根治术或改良根治术为主，结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医治疗的综合治疗方法。按临床分期，乳癌的治疗方案一般原则为： 第一期乳癌，以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主，无须其它疗法。 第二期乳癌，以改良根治术或根治术为宜，癌肿位于内象或中央，或腋淋巴结阳性转移者，应配合术后放疗。雌激素受体（ER）阳性者，配合术后内分泌治疗。 第三期乳癌，以根治术为主，术后配合放疗、内分泌治疗及化疗。内象及中央区癌肿且腋淋巴结（十）者，可考虑行扩大根治术。 第四期乳癌，以姑息性单纯乳腺切除，配合放疗（术前及术后）、内分泌疗法及化疗为宜；已有全身转移者应以内分泌疗法、化疗及中药治疗为主。

护理诊断及合作性问题 体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。 躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关。 体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。 躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关。 潜在并发症 皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感染等。 知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。

护理目标 病人情绪稳定，能配合治疗；手术后并发症及治疗的副反应能得到及时预防与护理；患侧上肢逐渐恢复正常活动。

护理措施 手术前护理 ◆心理护理： 向病人和家属解释手术的重要性；介绍乳房癌治疗成功的典型病例，说明乳房缺陷可戴成型胸罩弥补，头发脱落在停止化疗后可重新长出或戴假发套等，帮助病人正视疾病，树立信心，积极配合治疗与护理。 ◆呼吸道准备： 加强口腔护理；训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。 ◆皮肤准备： 按手术的范围准备皮肤，尤应注意腋窝部位皮肤准备。对切除范围大，考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。乳房皮肤有溃疡者，术前每天换药；乳头凹陷者应清洁局部。 ◆特殊准备： 对于妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳房癌发展。

手术后护理 ◆一般护理 ◆病情观察 ①生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。 ②对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。 ◆病情观察 ①生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。 ②对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。 ③观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动、有无肿胀等，若皮肤发绀，肢端肿胀、皮温降低、脉搏不清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松紧度。 ④观察并记录皮瓣的颜色，有无皮下积液。

◆治疗配合 患肩制动 维持有效引流： 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢 防止皮瓣滑动： 加压包扎 患肩制动 维持有效引流： 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢 按摩患侧上肢或适当运动 勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等 化疗、放疗的护理（参照第九章肿瘤病人的护理 ）

◆功能锻炼 手术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。 术后1～3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）。 术后4～7日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。 术后1～2周：开始肩关节锻炼，锻炼方法包括手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。

◆心理护理 术后继续给予病人及家属心理上的支持。鼓励夫妻双方坦诚相待，正确面对现状；鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，提供改善自我形象的措施或方法。保护病人隐私，不过度暴露手术部位，必要时用屏风遮挡。 ◆健康指导 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持康复训练。 术后五年内，应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。 介绍义乳或假体的作用和使用方法。 术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医院复查。

乳房检查方法

乳房自检方法 步骤 1 步骤 2 步骤 3 步骤 4 面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。 　　面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。 　　举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。 　　右手触摸左乳房上方有无肿块。 　　右手触摸左乳房内侧有无肿块。 步骤 5 步骤 6 步骤 7 步骤 8 　　右手触摸左乳房下方有无肿块。 　　右手触摸左乳房外侧有无肿块。 　　仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。 　　仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。

护理评价 病人情绪是否稳定；患侧肢体有否出现肿胀，有无功能障碍；病人是否掌握患肢功能锻炼的方法。

第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 乳房纤维腺瘤 好发年龄为20~25岁，多发生于卵巢功能旺盛时期 病因：与雌激素的作用活跃密切相关。 第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 乳房纤维腺瘤 好发年龄为20~25岁，多发生于卵巢功能旺盛时期 病因：与雌激素的作用活跃密切相关。 临床表现：多为乳房外上象限单发的肿块，少数为多发。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，病人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。乳房纤维瘤虽属良性，但亦有恶变的可能。 治疗原则:手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除的肿块必须常规作病理学检查。

护理措施 ◆向病人解释纤维腺瘤的病因及治疗方法。 ◆密切观察肿块的变化，指导病人学会自检的方法。明显增大者应尽早手术切除。 ◆行手术切除时，妥善保留切除的组织标本，常规送病理学检查。术后保持切口敷料清洁干燥，促进伤口愈合。

乳管内乳头状瘤 多见于经产妇，以40~50岁为多。瘤体很小，容易出血，恶变率为6%~8%。 临床表现:主要为乳头溢血性液。肿块不易扪及，如扪及肿块，多为位于乳晕区直径为数毫米的小结节，质软，可推动，轻压此肿块，常可见乳头溢出血性液。 处理原则:手术治疗为主，可行肿块切除或单纯乳房切除，并作病理学检查。

护理措施 ◆向病人解释乳头溢液的病因、手术治疗的必要性，减轻焦虑心理。 ◆术后保持切口敷料清洁干燥。 ◆定期复查。

乳腺囊性增生病 质的良性增生性疾病。多发生于30～50岁的中年妇女 为乳腺导管及腺泡上皮增生和囊肿形成，是乳腺实 病因:与卵巢功能失调引起的激素分泌紊乱有关。 临床表现：①乳房胀痛，具有周期性，表现为月经来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失，也可整个月经周期都有疼痛。 ②乳房肿块，一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈结节状或片状，大小不一，质韧，与周围界限不清。少数病人可有乳头溢液。 处理原则:观察和对症治疗，调整卵巢功能。若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应尽早手术切除肿块并作病理学检查。

乳房良性肿瘤鉴别要点 好发年龄 性质 临床表现 治疗原则 乳房纤维腺瘤 20~25 良性生长缓慢，有恶变的可能 多为乳房外上象限单发的肿块。表面光滑，有弹性感，易于推动 手术切除 乳管内乳头瘤 40~50 瘤体小，易出血，有恶变的可能 乳头溢血性液 乳腺囊性增生病 30 ～50 乳腺组织的良性增生，病程较长，发展缓慢，少数可有恶变 周期性乳房胀痛、乳房肿块或弥漫性增厚，少数病人可有乳头溢液。 观察和对症治疗，有恶性病变可疑时，应尽早手术切除肿块

护理措施 ◆ 解释疼痛发生的原因，消除病人的思想顾虑，保持心情舒畅。 ◆指导病人用宽松乳罩托起乳房，以减轻疼痛。 ◆遵医嘱服用中药调理或其他对症治疗药物。 ◆指导病人观察病情变化，定期复查和乳房自我检查，发现异常及时就诊。

思考题 ●张女士，51岁，公司职员，一周前，洗澡时无意发现左乳外上方有一蚕豆大小的肿块，无任何自觉症状，来院就诊。医疗诊断为二期乳癌，拟行乳癌根治术。 （1）提出病人术前主要的护理诊断问题。 （2）简述手术前后的护理措施。 ●刘女士，36岁，主诉双侧乳房胀痛，表现为月经来潮前疼痛加重，月经结束后减轻或消失，触之有弥漫性增厚，诊断为乳腺囊性增生病。护士应如何对其进行健康指导？ Questions?