窄QRS波心动过速 概述、分类和鉴别诊断 北京大学人民医院心内科 张 萍

概述 窄QRS波心动过速 是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速 95％为室上速，起源于束支分叉以上

概述 前传－经房室结 房室结折返性心动过速 房速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速

概述 窄QRS心动过速类型 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速（AT）： 5-10%

概述 根据房室结参与的程度： 窄QRS波心动过速分类 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点

几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）

几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）

房性心动过速

房性心动过速 P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 ——多数为折返机制 少数为触发机制

房性心动过速 无休止性房速少见 危害大，血流动力学障碍 形成心动过速性心肌病 ——异常自律性

房性心动过速 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部

房性心动过速 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止

房性心动过速 房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。

房性心动过速 房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -------非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房

房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部

HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激

房性心动过速 根据P波形态定位

房性心动过速 根据P波形态定位

房性心动过速 根据P波形态定位

2:1房扑

2:1房扑的特点 ——Bix法则 Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。 ——Bix法则 (1957年由Bix描述)

2:1房扑的特点 鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等

2:1房扑的特点 房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点 房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波

2:1房扑的特点 上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波

房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路

折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传

心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发AVNRT

一、慢-快型AVNRT 心房 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心室

一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）

快慢型房室结折返性心动过速的特点 二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 —— 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速

二、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置

三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2

快慢型房室结折返性心动过速的特点 (1) 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年 (2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象

房室折返性心动过速

预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%

1.顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关

慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作

慢旁路逆传房室折返性心动过速 较快的窦性心律诱发PJRT

慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发PJRT

慢旁路逆传房室折返性心动过速 (3) 靶点处旁路的逆传时间常常>100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁

慢旁路逆传房室折返性心动过速 (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。

慢旁路逆传房室折返性心动过速 一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT

小结 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激

心电图的鉴别诊断作用

心电图的鉴别诊断作用 由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值 心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限

根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件

根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件

根据P波的位置 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 RP>PR AT 1. P波位于QRS波之间. RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴Ⅰ°AVB ) RP>PR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 短RP 长RP 伴I°房速

根据P波的位置 2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r’波 假Q波 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能）

根据P波的位置 短RP 长RP 伴I°房速

根据P波的位置 3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期<70ms:房室结折返性心动过速 （AVNRT） （AVRT）

根据P波的位置 应用对比的方法寻找P波

根据P波的位置 I I II III

室上速鉴别诊断的步骤 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV

根据P波的位置 房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波

根据P波的位置 房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。

根据P波的位置 4.后50%（长RP）心动过速5种  窦性心动过速  窦房折返性心动过速  房性心动过速  快慢型房室结折返性心动过  慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）  2:1心房扑动

根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件

根据P－QRS数量的关系 P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS<1 VT 、AVNRT P:QRS>1 AT、AVNRT

根据P－QRS数量的关系

根据P－QRS数量的关系 1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 Ⅱ Ⅲ aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道

根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件

根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT

根据发作和终止形式 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT

根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件

其他－动态心电图 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等

其他－食道调搏 1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系

其他－食道调搏 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60ms S1R跳跃延长 > 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。

其他－食道调搏

其他－食道调搏 隐匿性旁道

心内电生理检查 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气

窄QRS波心动过速的特点 心电图特征 AVNRT AVRT AT AVB（自发或诱发） 2:1传导可见 终止心动过速 可见 QRS波电交替 罕见 常见（特别是快频率） P波位置 下壁导联总是负向 根据旁路心房插入部位 根据心房起源点 P波宽度 窄 差异性传导 少见 常见

窄QRS波心动过速诊断步骤 步骤 表现 诊断 存在二度房室阻滞 心房率>250bpm 心房率<250bpm 房扑 房速 无 有 不确定 AVRT P波位置 PR>RP P波与R波相融 PR<RP AVNRT AT、PJRT 额面P波电轴 向上 低位房速、间隔旁路 横面P波电轴 右向左 左向右 右房房速、右侧旁路AVRT 左房房速、左侧旁路AVRT

病 例 分析

病例一 患者，男，52岁，阵发心悸 8年，发作时心电图－室上速 每次发作异搏定有效 HR170bpm

病例一

病例一 HR154bpm

病例一 AT？ PJRT？ AVNRT（F-S）?

EAA

终止逆传

PJRT？ AVNRT？ AT？ 心室刺激诱发

PJRT？ AVNRT？ 室早终止

病例2 长RP心动过速

房速 快速心室刺激未影响心房频率

病例3 PJRT？ AT？ AVNRT

R波脱落 AT? AVNRT?

心室不能拖带心动过速

心房可拖带心动过速

病例3 心动过速终止 放电

病例4 患者，女，22岁，阵发性心悸3年，近日发作频繁

心房心室均可诱发 诊断：PJRT

室早可诱发

室早有逆传

小结 窄QRS波心动过速鉴别的关键点 1.自发或诱发房室阻滞 2.QRS交替 3.P波位置 4.P波的极性 5.心动过速的诱发和终止

小结 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激的激动顺序、 重整与拖带 RS2刺激

谢谢