胃 癌 Gastric Cancer

概 述 胃部肿瘤，不论良性或恶性，大多源于上皮。在恶性肿瘤中，大部分是腺癌(adenocarcinoma)，即通常所称的胃癌(gastric cancer) 定 义

概 述 最常见的消化道恶性肿瘤 世界上第二位高发的恶性肿瘤 死亡率仅次于肺癌，预计会越来越高 在大多数发达国家5年生存率仅10％ 概 述 最常见的消化道恶性肿瘤 世界上第二位高发的恶性肿瘤 死亡率仅次于肺癌，预计会越来越高 在大多数发达国家5年生存率仅10％ 男女比例 2～3  1 多发生于40～60岁之间

(平滑肌肉瘤) (类癌) √ (脂肪肉瘤) Davis GR. Neoplasms of the stomach. 1993

流行病学 上海地区胃癌发生率变迁图

流行病学 亚洲国家每10万人中胃癌发生率

病因和发病机制 病因尚未完全阐明，但是多因素的： 幽门螺杆菌感染与胃癌 环境因素 遗传因素 胃癌的癌前变化

胃癌发生率与Hp感染率相关 男性 女性 人群幽门螺杆菌感染率 AL­Algiers; CO­Copenhagen; FL­Florence; GA­Gaia; GH­Ghent; IC­Iceland; LJ­Ljubljana; MS­Minneapolis-St. Paul; MY­Miyagi; OX­Oxford; ST­Stoke.

胃癌发生率与Hp感染率相关 3 ~ 6 倍 病例数 对照组 随访期（年） 危险度（比数比） 95%CI 29 116 6.0 2.8 Forman 29 116 6.0 2.8 1.0~8.0 Nomura 109 13.0 2.1~17.3 Parsonnet 108 14.2 3.6 1.8~7.3 胃癌诊断前６～１４年间Hp血清学阳性率 3 ~ 6 倍

胃癌发生与Hp相关 1526例患者每3年进行一次内镜检查，平均随访期为7.8年，通过组织学和血清学试验诊断幽门螺杆菌 275例DU患者中无1例发生胃癌 胃体胃炎OR值34.5 肠化生OR值6.4 严重萎缩OR值4.9 Uemura N, et al. N Engl J Med, 2001, 345: 784-789

幽门螺杆菌感染与胃癌 Maastricht-2共识 Hp感染是一已确立的非贲门部胃癌的致病因子。虽然Hp感染与绝大多数胃癌的发生有关，但Hp感染者中仅少数人发生胃癌 目前对无症状的普通人群不应进行Hp感染的普查

慢 性 胃 炎 多灶性 萎缩性 胃炎 ? ? 胃窦 为主 胃炎 环境、遗 胃 癌 传因素 胃 溃 疡 淋 巴 瘤 急性 胃炎 十二指肠溃疡 胃 癌 多灶性 萎缩性 胃炎 胃 溃 疡 淋 巴 瘤 ? 慢 性 胃 炎 急性 胃炎 ? 十二指肠溃疡 胃窦 为主 胃炎 淋巴瘤

? 儿童 Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-86 高胃酸 十二指肠溃疡 MALT 淋巴瘤 幽门螺杆菌 （Hp） 胃窦为主 胃炎 无症状 Hp感染 慢性Hp 感 染 非萎缩性全胃炎 正常胃粘膜 胃体为主 萎缩性胃炎 胃溃疡 急性 Hp感染 肠化 ? 异型增生 低胃酸 胃癌 儿童 成人- 老年 Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-86

遗传易感性 Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性 Hp感染促使白介素-1（IL-1，一种炎性细胞因子）在胃内释放 IL-1基因簇位于2号染色体长臂上并具有多态性，其中某些基因型（DNA3区和5区发生某些突变及具有能增强IL-1表达的IL-1RN）患者发生胃癌的相对危险度OR值为7.5和2.1

幽门螺杆菌感染致萎缩和肠化生 幽门螺杆菌感染 细胞损伤 炎症 凋亡 上皮损伤 通过纤维化和/或肠化生修复 增生 多灶萎缩性胃炎 非萎缩性胃炎 肠型胃腺癌

胃粘膜上皮细胞增殖 胃黏膜上皮细胞凋亡 氧自由基 基因突变 癌基因激活 抑癌基因失活 DNA错配修复基因突变 细胞异型性增加 胃癌

Ⅰ类(肯定的)致癌原 (Class I Carcinogen) 1994年 WHO属下的 国际癌肿研究机构 将幽门螺杆菌列为诱发人类胃癌的 Ⅰ类(肯定的)致癌原 (Class I Carcinogen) 前瞻性流行病学研究：危险性增加３~６倍 Correa假说:浅表性胃炎 萎缩性胃炎 肠化 异型增生 胃癌演变，Hp感染是慢性胃炎 的主要病因 来自蒙古沙鼠模型的直接证据

1998年日本学者在幽门螺杆菌感染的 蒙古沙鼠中诱发出胃癌 仅用幽门螺杆菌感染蒙古沙鼠； 感染26周时出现严重的活动性胃炎、溃疡和肠化； 62周时37%的沙鼠发生胃腺癌。

蒙古沙鼠动物模型干预试验 （根除时间） 75周时胃癌发生率 MNU+Hp根除(15周) 6.7% MNU+Hp根除(35周) 27.3% 38.2% MNU+Hp 56.3% MNU 6.3% Hp 0.0% 对照组 Nozaki K. Cancer Sci, 2003, 93(3): 235~239.

毒力基因（cag A、vac A亚型、cag 致病岛等） 幽门螺杆菌感染 毒力基因（cag A、vac A亚型、cag 致病岛等） 宿主因素 遗传因素: HLA 白介素-1基因多态性 环境因素 高盐饮食 硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多 新鲜蔬菜水果摄入减少

癌前变化 1978年WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变和癌前状态两类： 癌前病变指一类易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，即异型增生 癌前状态指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，包括：①萎缩性胃炎（伴或不伴有肠化和恶性贫血，0.5%～1%）②胃腺瘤性息肉（40%～70%，＞2cm者更易）③残胃（１５年以上）④胃溃疡（1%～3%）⑤巨大肥厚性胃炎（10%～13%）

病 理 一、分期 早期胃癌的癌组织局限于黏膜和黏膜下层，而不论有无局部淋巴结转移 病　理 一、分期 早期胃癌的癌组织局限于黏膜和黏膜下层，而不论有无局部淋巴结转移 进展期胃癌深度超过黏膜下层，其中侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外组织者称为晚期 侵及黏膜下层者中11%40%有局部淋巴结转移

病　理 　二、形态学分类 (一) 早期胃癌：息肉样型(I型)、浅表型（II型，再分成IIa、IIb、IIc）和溃疡型(III型) 。病灶直径< 1cm者称为小胃癌，<0.5cm者称为微小胃癌。 (二) 进展期胃癌多采用Borrmann氏分型，分成隆起型(I 型)、溃疡型（II 型）、浸润溃疡型（III 型）和弥漫浸润型（VI型）。弥漫浸润累及胃大部或全胃时称皮革胃

皮革胃（linitis plastica）

早期胃癌(黏膜下层,Ⅲ型)

同一病人: 黏膜皱襞纠集

Ⅰ型（息肉型） Ⅱ型（溃疡型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型）

病 理 以腺癌（管状腺癌、黏液腺癌）为主，其他还有髓质癌、鳞癌、肝癌样胃癌、弥散型胃癌等 病 理 三、组织学分类 以腺癌（管状腺癌、黏液腺癌）为主，其他还有髓质癌、鳞癌、肝癌样胃癌、弥散型胃癌等 按胃癌起源，Lauren将之分成肠型（源于肠化生黏膜）和弥散型（源于黏膜上皮细胞） 按胃癌生长方式，Ming 将之分成膨胀型和浸润型

高分化乳头状管状腺癌 中－高分化管状腺癌 印戒细胞癌 黏液腺癌

病 理 ①直接蔓延 ②淋巴结转移：最常见的转移形式（Virchow淋巴结） ③血行播散：肝、腹膜、肺、肾上腺、肾、脑、卵巢 病 理 四、转移 ①直接蔓延 ②淋巴结转移：最常见的转移形式（Virchow淋巴结） ③血行播散：肝、腹膜、肺、肾上腺、肾、脑、卵巢 ④腹腔内种植：癌细胞从浆膜层脱落入腹腔种植于腹膜、肠壁和盆腔（Blumer’s shelf & Krukenberg瘤）

临床表现（症状） 溃疡 早期胃癌：无特异症状和体征 进展期胃癌： 疼痛 累及食管下端 吞咽困难 幽门梗阻 呕吐 出血 呕血、黑粪 肺转移 溃烂、机械、转移、消耗 疼痛 累及食管下端 吞咽困难 幽门梗阻 呕吐 出血 呕血、黑粪 肺转移 咳嗽 肝转移 肝区疼痛 骨转移 胰腺转移 剧痛 后背放射痛 恶病质 腹膜转移 腹水

临床表现（体征） 上腹肿块 肝区肿块 胃癌 Virchow淋巴结 移动性浊音 卵巢肿大 直肠肿块 Irish node 左腋前淋巴结肿大 Sister Mary Joseph node Irish node 左腋前淋巴结肿大 脐周小结 上腹肿块 肝区肿块 胃癌 Virchow淋巴结 移动性浊音 卵巢肿大 直肠肿块

临床表现 伴癌综合征 伴随胃癌出现的一些少见的临床表现，包括血栓性静脉炎（Trousseau征）、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等

实验室检查 缺铁性贫血，粪便隐血试验可持续阳性 胃液分析诊断意义不大 癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA72-4等肿瘤标志物缺乏足够敏感性和特异性，不应作为常规检测 肝转移时可出现肝功能异常

诊 断 x线钡餐检查 胃镜检查加活检

诊 断 一、X线钡餐检查 应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，可更清楚显示病灶，提高诊断准确率 诊　断 一、X线钡餐检查 应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，可更清楚显示病灶，提高诊断准确率 胃癌主要表现为充盈缺损 （息肉样或隆起性病变）、腔内龛影（溃疡）和胃壁僵直失去蠕动（癌浸润）等。

半月征 环堤征 溃疡型胃癌

浸润型胃癌

隆起型胃癌

诊 断 大多数胃癌通过胃镜检查加活检可以得到正确诊断 仍有少部分胃癌特别是小胃癌或微小胃癌可能被漏诊 二、诊断性胃镜检查 诊　断 　二、诊断性胃镜检查 大多数胃癌通过胃镜检查加活检可以得到正确诊断 仍有少部分胃癌特别是小胃癌或微小胃癌可能被漏诊 为了提高诊断胃癌的正确性，需注意以下几点：①检查前口服消泡祛粘液剂，充分暴露胃粘膜；②仔细观察，做到无盲区；③可疑病灶应多点活检；④对小病灶, 胃镜下喷刚果红或美蓝有助于指导活检；⑤对可疑病灶要加强随访。

胃镜检查注意事项 检查前口服有机硅消泡剂，充分暴露胃粘膜 仔细观察，做到无盲区 可疑病灶应多点活检 对小病灶, 胃镜下喷刚果红或美蓝有助于指导活检 对可疑病灶要加强随访

诊 断 尽量放宽胃镜检查指征 在胃癌高发区进行普查和对高危人群进行随访两项措施已被证明是提高早期胃癌检出率的有效方法 诊　断 　三、胃癌的早期诊断 尽量放宽胃镜检查指征 在胃癌高发区进行普查和对高危人群进行随访两项措施已被证明是提高早期胃癌检出率的有效方法 对有胃癌前变化的患者进行随访，可能更适合国情

高危人群 ４０岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者 拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者 胃体萎缩性胃炎患者伴肠化生及异型增生者 胃溃疡经２个月治疗无效，或溃疡反而增大者 胃息肉大于２cm，或为腺瘤性息肉者 胃大部切除术后１５年以上者

诊 断 超声内镜（EUS）可探查癌组织的胃壁浸润层次，鉴别早期胃癌和进展期胃癌的准确率达９０％ 诊　断 超声内镜（EUS）可探查癌组织的胃壁浸润层次，鉴别早期胃癌和进展期胃癌的准确率达９０％ CT主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等） 内镜超声检查（EUS）可提供胃癌术前局部分期。以手术切除标本作对照，EUS正确率对T分期为80%，N分期为70%，优于CT。有人主张，经胃镜活检作出胃癌诊断后，应进行CT扫描以排除远处转移，如果CT未显示远处转移，然后应进行EUS。

进展期胃癌：BorrmannⅠ型

　同一病人超声内镜表现：侵及肌层 　　　　　　T2N0M0期

进展期胃癌

胃、食管交界处：隐匿病变

局限于黏膜下层 非转移性淋巴结

超声内镜证实

早期胃体癌: 局限于黏膜下层（超声内镜） SM─黏膜下层

×４０ ×１００ 苏木紫伊红染色：腺癌细胞侵入黏膜下层，形成大小不同的腺管，周围基质结缔组织形成

并发症 出血 幽门或贲门梗阻 穿孔

治 疗 手术治疗 是目前唯一有可能根除胃癌的手段 手术效果取决于病期、侵袭深度和扩散范围 早期胃癌首选胃部分切除术 治　疗 手术治疗 是目前唯一有可能根除胃癌的手段 手术效果取决于病期、侵袭深度和扩散范围 早期胃癌首选胃部分切除术 不伴远处转移的进展期胃癌尽可能手术切除 已有远处转移者仅作姑息性手术，如胃造瘘术、胃-空肠吻合术 对早期胃癌，胃部分切除术属首选。对进展期胃癌，如未发现远处转移，应尽可能手术切除，有些须作扩大根除手术。对远处已有转移者，一般不作胃切除，仅作姑息性手术，如胃造瘘术、胃-空肠吻合术，以保证消化道通畅和改善营养。

治 疗 内镜治疗 早期胃癌可作粘膜下切除、激光或微波治疗，特别适用于不能耐受手术的患者 治　疗 内镜治疗 早期胃癌可作粘膜下切除、激光或微波治疗，特别适用于不能耐受手术的患者 中晚期胃癌患者不能手术者可经内镜作激光、微波、放置支架或局部注射抗癌药

治 疗 化学治疗 术前、术中、术后辅助治疗 动脉插管化疗 治 疗 化学治疗 术前、术中、术后辅助治疗 动脉插管化疗 常用化疗药物有5-氟脲嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、亚硝脲类 (CCNU、MeCCNU)、顺铂（Cis-PPD）和依托泊苷（VP16）等，四氢叶酸钙(CF) 可增强5-Fu的活化和细胞毒作用 联合应用稍佳，尚无理想配伍

MMC 6~10mg静注，d1；5-Fu 300mg /m2，静滴，d1-5。4周1次， 疗程总量5-Fu 7~10g, MMC 40mg。 方案 内 容 有效率（%） MF MMC 6~10mg静注，d1；5-Fu 300mg /m2，静滴，d1-5。4周1次， 疗程总量5-Fu 7~10g, MMC 40mg。 20~30 FAM 5-Fu 400~600mg /m2，静滴，d1、8、29、36; MMC 10mg/m2, 静注，d1; ADM 30mg /m2 , 静注，d1、29。每2个月1次。 20~60 FAMe-C FAM中MMC用Me-CCNU替代, 125mg/ m2, d1天。每2个月1次 EAP VP16 120mg /m2，静滴，d4~6；ADM 20mg /m2 , 静注，d1、7；Cis-PPD 40mg /m2，静滴，d2、8。4周1次，最多6疗程。 40~60 CF/5-Fu CF 200-300mg静滴1小时；5-Fu 1000mg，静滴14小时。每天1次，连用5天，3~4周重复。 30~50

治 疗 其他治疗 对早期胃癌患者在术后进行抗Hp治疗 中药、放疗及生物治疗作为辅助治疗 基因治疗将有可能成为胃癌治疗新途径

预 后 肿瘤浸润深度 术后5年生存率 累及黏膜层 90%~95% 累及黏膜下层 80% 侵及肌层 60%~70% 深达浆膜层 20% 预 后 肿瘤浸润深度 术后5年生存率 累及黏膜层 90%~95% 累及黏膜下层 80% 侵及肌层 60%~70% 深达浆膜层 20% 已有远处转移 0%

预 防 尽量避免危险因素 多吃新鲜蔬菜、水果，适当补充抗氧化剂、大蒜 对癌前变化患者积极治疗和随访 中重度异型增生者手术治疗 预 防 尽量避免危险因素 多吃新鲜蔬菜、水果，适当补充抗氧化剂、大蒜 对癌前变化患者积极治疗和随访 中重度异型增生者手术治疗 放宽内镜检查指征，开展高危人群普查 提倡根除H.pylori治疗对象为：有胃癌家族史、早期胃癌术后、慢性胃炎有明显异常者（包括糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或异型增生）、胃溃疡、胃息肉、MALT淋巴瘤和Menétrier病

正常胃 化学预防的重要性 浅表性胃炎 萎缩性胃炎 幽 门 肠化生/异型增生 螺 杆 胃 癌 菌 胃酸减少，细菌过度生长 N-亚硝基化合物形成 恶性循环 N-亚硝基化合物形成 抗氧化剂 　COX-2抑制剂 选择性

思考题 何谓胃癌的癌前状态、癌前病变及其临床意义？

That's All.