泌尿系损伤病人的护理

课堂重点 肾及膀胱损伤的主要临床表现 肾损伤保守治疗的原则

泌尿系损伤 urinary system trauma 泌尿系损伤特点： 解剖位置深、一般不易损伤； 血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； 泌尿系损伤的发病率 尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤 主要病理表现:出血和尿外渗

第一节 肾损伤 Renal Injuries 肾解剖位置隐蔽 , 其前后内外均有良好的保护 , 不易受到损伤。但肾实质脆弱 , 来自背部、腰部、下胸或上腹部的暴力打击 , 也会导致肾损伤。有时肌强烈收缩或躯体受到强烈震动 , 可使不正常的肾受伤

损伤分类 1 肾挫伤 2 肾部分裂伤 3 肾深度裂伤 4 肾蒂损伤

损伤分类 肾挫伤：肾挫伤可伴有包膜下局部瘀血或血肿形成。 肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂 肾实质深度裂伤 ： 裂伤达肾皮髓质结合部和集尿系统 肾血管蒂 损伤 , 包括肾动、静脉主干或分支血管撕裂或离断 肾粉碎伤 , 特点是肾实质有多处裂伤 , 使肾实质破碎成多块。

临床表现 休克 因严重出血发生休克危及生命 血尿 血尿与损伤程度并不一致 疼痛 腰腹部疼痛、腹膜刺激征、肾绞痛 腰腹部肿块和皮下瘀斑 休克 因严重出血发生休克危及生命 血尿 血尿与损伤程度并不一致 疼痛 腰腹部疼痛、腹膜刺激征、肾绞痛 腰腹部肿块和皮下瘀斑 肾周围软组织肿胀、血肿、假性尿囊肿 发热 血肿尿外渗吸收、继发感染 1如闭合性肾损伤合并休克 , 而仅有轻微血尿或镜下血尿 , 提示可能有肾蒂损伤或并发其它脏器损伤 2 多为血尿的严重程度与肾损伤程度并不一致。如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂破裂、血凝块阻塞输尿管时 , 血尿轻微 , 甚至无血尿。 3. 疼痛 表现为伤侧肾区或上腹部疼痛 , 常为钝痛 , 因肾包膜张力增高或软组织损伤所致。 血块通过输尿管时可出现肾绞痛。尿液、血液渗入腹腔或伴有腹部脏器损伤时 , 可出现全腹痛和腹膜刺激症状

诊断 病史及体检 腹部、背 部、下胸部外伤出现腰腹部疼痛、肿块、血尿 尿液检查 多量红细胞 B超和CT 可以了解肾损伤程度及对侧肾功能 病史及体检 腹部、背 部、下胸部外伤出现腰腹部疼痛、肿块、血尿 尿液检查 多量红细胞 B超和CT 可以了解肾损伤程度及对侧肾功能 排泄性尿路造影 评价肾损伤的范围、程度 根据损伤病史及临床表现 , 诊断肾损伤并不困难。如上腹或肾区受到撞击或腰侧受到挤压伤 , 低位肋骨骨折时 , 都应考虑有肾损伤的可能。但必须注意 , 肾损伤的严重程度有时与症状不一致 , 如严重的胸、腹器官损伤症状可掩盖泌尿系统症状。因此应尽早收集尿液标本 , 必要时导尿检查 , 以免贻误诊断。 2. 尿液检查 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。肾组织损伤可释放大量乳酸脱氢酶 , 尿中含量可增高。 3.B超 可证实肾内、肾包膜下和肾周血肿及并发的尿路梗阻 , 还可了解对侧肾的情况。 4.X线检查 ① X 线平片 : 严重的肾裂伤、肾粉碎伤或肾盂破裂时 , 可见肾影模糊不清、腰大肌影不清晰等 , 还可以发现脊柱、肋骨骨折等现象； ②大剂量静脉尿路造影 : 对肾损伤的诊断至关重要。肾盂肾盏裂伤时 , 可见造影剂向肾实质内甚至肾周外渗 , 肾内血肿可见肾盏肾盂受压变形； ③动脉造影 : 如大剂量静脉尿路造影损伤侧肾未显影或怀疑肾蒂损伤时 , 作腹主动脉造影可显示肾动脉和肾实质的损伤情况。动脉造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。 5. CT 可作为肾损伤的首选检查。 CT 显示挫伤的肾明显增大 , 增强后肾实质强化延迟或不强化； 并可清楚显示肾裂伤部位、尿外渗和血肿范围； 还可区分血肿是在肾内、肾包膜下或在肾周。 注：插入 CT, 手术图像 6. MRI 诊断肾损伤的作用与 CT 类似 , 但对血肿的显示比 CT 更具特征性。

肾损伤远期并发症 肾损伤后持久性尿外渗可形成尿囊肿, 血肿和尿外渗引起组织纤维化 ,压迫肾盂输尿管交界处可引起肾积水 , 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉可引起肾血管性高血压 , 肾蒂血管损伤可形成肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤

护理评估 术前评估 1、健康史和相关因素 ２、身体状况:局部、全身 术后评估 １、康复状况 ２、肾功能恢复情况 ３、心理认知状况

护理诊断 恐惧与焦虑 组织灌注量改变 潜在并发症：感染

治疗 紧急处理 密切观察生命体征;休克病人积极抢救;完善检查,禁饮食,做好手术准备 非手术治疗 紧急处理 密切观察生命体征;休克病人积极抢救;完善检查,禁饮食,做好手术准备 非手术治疗 适应症 轻度肾损伤以及未合并胸腹脏器损伤的病例

肾损伤保守治疗的处理原则 绝对卧床休息 2～4 周; 密切观察生命体征的变化； 禁饮食; 补充血容量和热量 , 维持水电解质平衡 , 保持足够尿量； 留置尿管，观察血尿情况 ； 每日检查伤侧局部情况 ； 应用抗生素预防感染； 应用止血、镇静、镇痛药治疗。 值得注意的是 , 保守治疗恢复后 2～3个月内不宜参加重体力劳动 , 以免再度发生出血。

手术适应症 损伤类型 开放性肾损伤 肾粉碎伤 严重肾破裂 肾盂破裂 肾蒂伤 保守治疗期间出现 ①休克症状未见改善 , 怀疑有内出血； ②血尿逐渐加重 , 血红蛋白和红细胞比容继续降低； ③腰腹部肿块增大； ④疑有腹腔内脏器损伤。

手术方法： 肾周引流 肾修补术 肾部分切除 肾切除术: 切除伤肾须确定对侧肾功能良好。 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。

护理措施 术前护理 术后护理 监测生命体征的变化 卧位及活动 禁饮食、胃肠减压 保持导尿管通畅 血浆引流管的护理 营养支持

术后护理 预防并发症 呼吸道并发症 泌尿系并发症 压疮 下肢静脉血栓形成

护理评价 恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 组织灌注量、生命体征、皮肤、毛细血管 术后伤口及损伤肾愈合情况，体温、血象

第二节膀胱损伤 Bladder Injuries

膀胱损伤的病因 1. 开放性损伤 2.闭合性损伤 3. 医源性损伤 4. 自发性膀胱破裂 如膀胱结核、晚期肿瘤、长期接受放射治疗的膀胱等。 直接暴力 膀胱充盈状态下的下腹部损伤 间接暴力损伤 常发生于骨盆骨折时 , 骨折断端或游离骨片可刺伤膀胱，多由交通事故引起 产程过长 3. 医源性损伤 经尿道手术 如膀胱肿瘤电切术、 盆腔手术、疝修补术、阴道手术等也可能损伤膀胱。 4. 自发性膀胱破裂 如膀胱结核、晚期肿瘤、长期接受放射治疗的膀胱等。 1。 多由战时弹片、子弹、火器或锐器贯通所致 , 常合并有其它器官损伤 , 如直肠、子宫、阴道损伤。

膀胱损伤的病理 膀胱挫伤 膀胱破裂 (bladder rupture) 根据伤后病理改变 及其与腹膜的关系 , 可将膀胱破裂分为 腹膜外型、腹膜内型和混合型 1. 膀胱挫伤 可见于直接或间接暴力损伤 , 仅伤及膀胱粘膜或肌层 , 膀胱壁未穿破 , 可出现局部出血或形成血肿 , 无尿外渗 , 但可发生血尿。 2. 膀胱切割伤 经尿道膀胱肿瘤电切或激光治疗不当或膀胱镜碎石钳戳伤膀胱 , 虽未引起 膀胱穿孔 , 但可引起膀胱内大出血 , 如不及时止血 , 可引起出血性休克 , 还可在膀胱内形成巨大血块 , 引起排尿困难 , 甚至压迫输尿管口引起输尿管梗阻 , 肾功能受损。 3. 膀胱破裂 (bladder rupture) 当充盈的膀胱遭受直接的撞击或挤压时 , 由于膀胱内压骤然增高 , 或由于锐器贯穿时 , 都可引起膀胱破裂。由于膀胱为腹膜间位器官 , 根据伤后病理改变 及其与腹膜的关系 , 可将膀胱破裂分为腹膜外型、腹膜内型和混合型 ( 图 63-5) 。

膀胱损伤的类型

临床表现 1 休克 2 血尿和排尿困难 3 疼痛 4 　尿瘘

处理原则 1. 紧急处理 2. 保守治疗 3. 手术治疗 导尿 尿道插入导尿管持续引流膀胱 预防感染 观察 适应症 开放性损伤、非手术治疗无效、严重破裂 处理原则 : ①完全的尿流改道； ②充分引流外渗的尿液； ③闭合膀胱壁缺损。

护理措施 减轻焦虑和恐惧 维持体液平衡和有效循环血量 1、密切观察生命体征变化 2、输液护理 并发症的预防与护理 排尿异常的护理：导尿管、膀胱造瘘管护理

膀 胱 造 瘘

护理评价 恐惧与焦虑改善 组织灌注、生命体征、皮肤、毛细血管 伤口和破口愈合情况、尿外渗引流及吸收、体温和血象 排尿情况

第三节尿道损伤 urethral injuries 男性尿道以尿生殖隔为界分前、后尿道 前尿道损伤多发生在球部后尿道损伤多发生在膜部 损伤可分为开放性、闭合性和医源性三类

骨盆骨折致膜部损伤 骑跨致球部损伤

尿道损伤的病理 根据尿道损伤程度可分为 尿外渗范围 球部损伤:会阴浅筋膜包绕的会阴袋 挫伤 裂伤 断裂 完全，部分 膜部断裂:外渗到耻骨后间隙和膀胱周围

骑跨伤引起尿道球部断裂

骨盆骨折引起膜部尿道断裂

临床表现 休克 血尿和尿道出血 疼痛 排尿困难 、尿潴留 尿外渗及血肿

尿道损伤的非手术治疗 紧急处理 抗休克 避免加重骨盆骨折 紧急处理　抗休克　避免加重骨盆骨折 对症处理 尿道挫伤或轻度裂伤尿道连续性存　　　　在时 , 不需特殊治疗。导尿成功，留置尿管１-２周 抗菌药预防感染

手术治疗 导尿失败或尿道断裂　恢复尿道的连续性，留置导尿管２-３周 后尿道损伤　膀胱造瘘后施行解除尿道狭窄的手术

并发症的处理 尿外渗 尿道狭窄 :尿道扩张 尿道外口切开术 窥镜下尿道内冷刀切开 , 等离子切开，或电切 尿道修补术 后尿道损伤合并直肠损伤 , 早期可立即修补 , 并作暂时性乙状结肠造口。后尿道损伤并发尿道直肠瘘 , 应于 3～6 个月后再行修补手术。

护理诊断 恐惧与焦虑 组织灌注量改变 排尿异常 潜在并发症：感染

护理措施 卧位 饮食及活动 有效缓解病人的恐惧与焦虑 维持体液平衡 排尿异常的护理 并发症的护理

谢谢