合理用药 临床用药案例分析 重庆医科大学附属第一医院药剂科 龙 锐

“合理用药”现状 世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7 的人因不合理用药而死亡。 在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26%

基层用药现状 1、药物选择不合理：抗菌药物、激素药物 2、药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用 3、剂量和给药方式的不正确 4、溶媒选择不合理

基层用药 不合理原因 医师：知识不足、轻培养 国家体制和监管 患者

“自我药疗” 世界自我药疗产业协会 是指在无医师或其他医务工作者指导的情况下, 患者或消费者恰当地使用非处方药物, 用以缓解轻度的短期症状及不适, 或者用以治疗轻微的疾病。

自我药疗的现状 非处方药知晓率低 不良反应认识率不足 盲目相信广告宣传 不了解自己的药物过敏史 ……

“合理用药” 概念----WHO 是指安全有效经济地使用药品    ①处方的药应为适宜的药物；    ②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；    ③正确地调剂处方；    ④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；    ⑤确保药物质量安全有效。

不合理案例示例 一、选药不合理 二、药物相互作用 三、用法、用量不合理 四、溶媒选择

一、选药不合理 药物的适应症与临床诊断不符 禁忌症 特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年 特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰

适应症与临床诊断不符合

1、上呼吸道感染=使用抗生素？ 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》：氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗

2、发烧=使用糖皮质激素类药物吗？ 可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。 适用于严重急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化 。 建议：对症处理

肾病综合症 地塞米松片：口服半年以上（×）

存在禁忌症

特殊生理状态

妊娠期糖尿病 人胰岛素类似物（ ×） 重组人胰岛素 （ √） 动物胰腺提取的胰岛素（ √ ）

无适应症用药 ？ 为合理处方

二、药物相互作用 药物配伍变化 药动学的相互作用 药效学的相互作用 不良反应的增加

（一）常见配伍变化 1、沉淀 维生素K1注射液+维生素C：氧化还原反应，沉淀 2、变色 含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合 3、效价降低 氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸根）

（二）药动学方面的相互作用 吸收 分布 代谢 排泄

铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃疡面形成保护膜 吸收 1、消化道PH值改变影响药物吸收 铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃疡面形成保护膜 建议：间隔一定时间

2、消化道中吸附、螯合减少药物吸收 处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；头孢克洛胶囊0.25 g，1日3次 分析： 蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。 建议：间隔一定时间

3、胃肠动力变化对药物吸收的影响 地高辛和维生素B2 促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，减少吸收。 抗胆碱药（阿托品）：增加吸收

4、食物对药物吸收的影响 多数药物应在饭前半小时空腹 常用口服抗生素：饭前 脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后 地高辛、维生素B2：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收

分布 例：阿司匹林+华法林——游离华法林水平升高，出血 药物分子与血浆蛋白竞争结合 竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林） 后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。

代谢 (1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性 利福平 :与地高辛合用，地高辛维持剂量须增加30%~100% 卡马西平、 巴比妥类、 苯妥英钠 吸烟

(2)抑制肝微粒体酶活性—增强 环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑 普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮 奋乃静、氯丙嗪 大量饮酒（醉酒-急性中毒）

病例分析 长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。 磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性——导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖 建议：减少降糖药的用药

排泄 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌等过程

排泄  肾小管 上皮细胞 肾小管上皮细胞   血 液 血 液  肾小球滤过 肾小管分泌 肾小管重吸收 尿中排泻

肾小管分泌对药物排泄的影响 肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体 当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体

举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用 1、竞争肾小管同一主动转运载体 2、药物抗菌谱相似 3、作用机制一致

肾小管的重吸收作用 酸化尿液的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排泄。 碱化尿液的药物（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。

（三）药效学方面的相互作用 定义：两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效变化。 分类： 相加 （A）+（B）≈（A+B） 协同 （A）+（B）＞（A+B） 拮抗 （A）+（B）＜（A+B）

作用环节一样

分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于血管紧张素受体II 可选择钙通道拮抗剂、 β受体阻断剂、利尿剂等

药效学的拮抗作用

分析： 克林霉素—速效抑菌剂 头孢哌酮—繁殖期杀菌剂 建议： ①两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素 ②间隔使用 特例：大环内酯类+β内酰胺类联用扩大抗菌谱：社区获得性肺炎

药效学的拮抗作用

（四）不良反应的增加

三、用法、用量不合理 1、用药间隔时间不合理：服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增加次数 硝苯地平缓释片10mg，每日三次 甘精胰岛素注射液，每日三次皮下

2、各类抗生素每日给药次数不合理

分析： 1、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少 2、抗菌谱不合适 前列腺炎致病菌—G-菌、肠球菌、沙眼衣原体 克林霉素抗菌谱—G+菌、厌氧菌 替硝唑—厌氧菌 建议：氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类

简述抗菌药物分类 按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗菌后效应（PAE）将抗菌药物分为： 浓度依赖性 时间依赖性

浓度依赖性 特点： (1) 抗菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 (2)有较显著的PAE (3) 血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用 氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑

时间依赖性 特点： (1) 当血药浓度超过MIC 以后,其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强,而是与血药浓度超过MIC 的时间密切相关。 (2) 仅有一定的PAE 或没有PAE; (3) 低于MIC 的血药浓度一般无显著的抑菌药物。 β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素

区分的临床意义 浓度依赖性抗菌药物： 氨基糖苷类：建议一日一次 喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次 时间依赖性抗菌药物：一日多次 半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松qd

3、药物掰开或嚼碎服用 肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服的药物采用掰开和嚼碎的方法 非洛地平缓释片（渗透泵片）

4、给药途径不适宜 ①阴道炎 克拉霉素片 上阴道 甲硝唑片 上阴道 建议：尽量选用腔道给药剂型

② COPD 病人平喘 地塞米松注射液 雾化吸入

四、溶媒选择 溶媒选择不适当常见问题： 1、溶媒PH的影响 2、增溶剂浓度变化影响药物溶解度 3、盐析现象 4、对渗透压的影响 5、中药注射液

1、溶媒PH 对注射液的影响——药物溶解度 例1：速尿用5％葡萄糖注射液为溶媒 速尿注射液 PH8.5~10 GS注射液pH为3.2~5.5（酸性） 在酸性环境中速尿易发生沉淀 。 例2：奥美拉唑加入 10％GS注射液 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀

1、溶媒PH 对注射液的影响——药物降解 青霉素钠加入5％GS中静滴 青霉素含不稳定的β-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖 促进β-内酰胺类抗生素水解 建议：选用生理盐水做溶媒

基本药物目录中溶媒的PH值 品名 PH范围 备注 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 灭菌注射用水 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 5.0-7.0 含Ca2+

2、增溶剂浓度影响药物溶解度 水溶性差药物如地西泮、苯妥英钠、奥美拉唑等需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。

地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。 2ml用小于5ml的稀释液或大于80ml （√） 2ml溶于20ml溶媒时，肉眼可见颗粒 2ml溶于30ml溶媒时，浑浊

3、盐析对注射液的影响 定义：药物中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药物溶解度下降，而产生沉淀。 例子：20%甘露醇（作为溶媒）注射液，若加入浓度较高的电解质，如10%KCl，甘露醇出现盐析现象。

4、溶媒对渗透压的影响 青霉素、链霉素、头孢噻肟、破伤风（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。

5、中药注射液溶媒的选择 问题：可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等. 危害： 局部血管堵塞，供血不足 产生静脉炎和水肿、肉芽肿 过敏反应、热原样反应等

例：清开灵注射液 清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少.

不合理用药仅是冰山一角

Thanks for your attention ！