心电图：Electrocardiogram， ECG，EKG， 临床心电图基础 心电图：Electrocardiogram， ECG，EKG，

概 论 心电图概念 体表心电图------用心电图仪在体 表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。

心电系列检查：属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。

探查电极的方位与心肌除极方向的夹角对心电图形的影响---夹角愈大，电位愈小；

二、心电图各波段的组成 和命名

2，心电图的构成及命名，按时间顺序一个心动周期的波段依次为：

P波（P Wave） 左、右心房除极波； P-R段（P-R Segment）心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。 P-R间期（P-R Interval） 自心房除极开始到心室除极开始，包括P波和P-R段。 QRS波（QRS Wave） 左、右心室除极波；

S-T段（S-T Segment） 左、右心室缓慢复极过程； T波（T Wave） 左、右心室快速复极过程； Q-T间期（Q-T Interval） 心室除极和复极的全过程； U波（U Wave） 发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。

三、心电图的导联系统 导联（Lead）：在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线与心电图机的电流表相连，所形成的电路。

临床常用导联系统： 1.常规12导联系统（Einthoven Lead System）：国际通用； 2.备选导联：右胸、后壁等导联及其他； 3.Franck 导联系统：正交导联，心向量检查用。

常规导联系统----12导联系统 肢体导联（Limb Leads）：6个 标准双极导联：I、II、III 单极加压导联：aVR、aVL、aVF; 胸导联（Chest Leads）：6个单极导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6

常规导联系统----12导联系统连接方法

爱氏三角 Einthoven’s trigon 六轴系统 six axis system

第二节 心电图的记录、测量、正常值 一、心电图的记录： 记录纸：坐标纸，最小格子1mm2 连续记录； 第二节 心电图的记录、测量、正常值 一、心电图的记录： 记录纸：坐标纸，最小格子1mm2 连续记录； 走纸速度：25mm/s，即0.04s/mm 标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压， 记录10mm的振幅，0.1mv/mm。

二、心电图的测量： 1，心率测量：次/分 （1）心律齐时： HR= 60（s）/ P-P间期或R-R间期（s） HR=1500（小格）/ P-P间期或R-R间期（小格） （2）心律不齐时： HR = 6秒钟内心搏数 * 10 HR = 10秒钟内心搏数*6

2、波形及波段的测量： (1)振幅（电压）：mv，以基线为准。 正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。 负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。

(2)时限（时间、宽度）：s，从波形（或波段）起点的内侧缘测至终点的内侧缘

传统的单导联心电图的时限测量 P波：选择P波最宽大的导联测量P波起点到 终点。 QRS波：选择QRS波最宽大的导联测量QRS波 起点到终点。 P-R间期：选择P波起点到QRS波起点最长的 导联测量。 Q-T间期：选择QRS波起点到T波终点最长的

3、平均心电轴的测量： ★ 概念：一般指QRS波 在额面的平均心电 轴。即两心室除极 过程中产生的全部 瞬间心电向量综合 而成的最终综合心 电向量，在额面投 影形成的。

(2)测量方法----3种 目测法、坐标法、查表法 目测法（Visual Method）： 以I、III导联QRS波的主波方向为准。 * 主波方向----指波形中占主导地位的最大波所指的方向。

(3)临床意义： +30º~ +90º 不偏。正常人 0 ~ +30° 轻度左偏。正常人 0 ~ -30º 中度左偏，部分正常人； 异常：左束支阻滞，左室大 -30~ -90º 重度左偏。异常：左前分支阻滞，左束支阻滞。 +90~ +120º 轻度右偏。部分正常年轻人； 异常：肺气肿，肺心病，右束支阻滞，右室大； > +120º 显著右偏。部分正常婴幼儿； 异常：（同上），左后分支阻滞

三、正常心电图波形特点和正常值 (成人)

1、P波：（正常窦性P波） 意义：代表两心房除极的电位变化。 方向：PⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。 形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距<0.04s。 时间（时限、宽度）：<0.12s 振幅（电压、高度）：肢体导联，P<0.25mv 胸导联，P<O.20mv

2、P-R间期：P波起点至QRS波起点。 意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 时间（长度）：0.12~0.20s，随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，P-R延长，最长<0.22s。

3、QRS波群： 意义：代表两心室肌除极的电位变化。 时间（时限、宽度）： * QRS时限： 0.06~0.10s, 形态：

QRS波的命名原则 Q波（q波） R波（r波） S波（s波） ----继R波后向下的波； R’波（r’波）----继S波后向上的波； ----起始向下的波； R波（r波） ----第一个向上的波； S波（s波） ----继R波后向下的波； R’波（r’波）----继S波后向上的波； S’波（s’波）----继R’波后向下的波； QS波 ----QRS波全部向下。

QRS波形态特点 ①、左室导联(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。

③、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。 ②、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。 ③、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。

④、在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S<1 → R/S>1,

aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有 Q波，吸屏后减小 正常q波符合以下条件 (1) V1、V2无Q波。 ⑤、q波: V1、V2无Q波,其他导联可有q波。 一般胸导联q波自V3--V5可依次增大。 aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有 Q波，吸屏后减小 正常q波符合以下条件 (1) V1、V2无Q波。 (2) 时间：<0.04s (3) 振幅(深度): <同导联中R波的1/4

振幅: RⅠ <1.5mv , RⅡ、Ⅲ 、aVF<2.0mv, RaVR< 0.5mv, RaVL < 1.2mv, RV1< 1.0mv, RV5、V6< 2.5mv , 左室综合电压: RV5+SV1<4.0mv(男), <3.5mv(女) 右室综合电压: RV1+SV5<1.05~1.2mv

高电压：任一导联电压高于正常值。 低电压: 各肢体导联QRS波振幅（正 向波与负向波的绝对值相加） <0.5mv, 或各胸导联QRS波振 幅<0.8mv。

4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段。 意义：代表心室缓慢复极过程。 位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。 正常人可有轻微向上或向下移位， * 向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 < 0.3mv，V3<0.5mv。 * 向下移位（压低）<0.05mv。

5、T波： 意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。 形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、 缓升，后肢短、陡降。 振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R 波的1/10。

方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。 TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。 TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立， TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。

6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。 意义：代表心室复极全过程的时间。 时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。 Q-Tc正常值≤0.44s。

7、u波：T波后0.02~0.04s出现的小波。 意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期 膜电位震荡的后继电位。 方向：一般与同导联T波方向一致。 振幅：低于同导联T波。

（二）心室肥大 心室除极改变 QRS波改变

左心室肥大( LVH ，Left Ventricular Hypertrophy ) 1.左室高电压：以下任一条件 RⅠ≥1.5mv, RaVL≥1.2mv, RⅡ、Ⅲ、aVF≥2.0mv RV5、V6≥2.5mv , RⅠ+SⅢ≥2.5mv RV5+SV1≥4.0mv(男),3.5mv(女) 2.可有心电轴左偏,一般<-30゜. 3.QRS波时限延长,0.10-0.11s. 4.ST-T变化:左室导联ST压低,T波低平倒置。

注意： 左室肥大的ECG诊断一定要结合临床，有相应心脏病者诊断可靠性大。 左室高电压是必备条件，再加上其他条件1个或1个以上，可以提示或直接诊断左室大。 有ST-T改变者，可诊断左室肥大伴劳损。

右室肥大( RVH ，Right Ventricular Hypertrophy ) 1. 右室优势图形: （1）V1导联可出现Q波，qR型。 （2）右室导联变成主波向上(如：aVR 导联R/Q≥1, V1、V2导联R/S≥1), （3）左室导联变成主波向下,如:Ⅰ、V5、V6导联R/S≤1。

2. 右室电压增高: RaVR ≥0.5mv, RV1 ≥1.0mv, RV1+SV5 ≥1.05-1.20mv 3. 可有心电轴右偏, ≥+90゜. 4. 右室导联ST-T变化。 注意：ECG对右室肥大诊断敏感性低，准确性较高。不要轻易放过可疑征象，一定要结合临床判断。

（3）II、III、aVF、V1-V3导联T波倒置； 诊断：右心室肥大伴劳损

* 顺钟向转位：V3-V6的S波均加深。 轻度顺钟向转位：V5、V6呈RS型，R/S>1。 中度顺钟向转位：V5、V6的R/S=1。 重度顺钟向转位：V5、V6的R/S<1。 常见于右室大、肺气肿等。 * 逆钟向转位：V4-V1导联的R波增高。 如V3、V4导联呈Rs型，V1、V2导联呈RS型。 常见于左室大。

低电压，极度顺钟向转位。

双室肥大:可有3种表现 1.大致正常心电图 2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室肥大被掩盖或显露个别征象。 3.同时显示双侧肥大的表现。

二、心肌缺血和ST-T改变 心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范围。 缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。

（一）心肌缺血 的ECG表现 典型缺血型ST段压低 近似缺血型ST段压低 J点压低型ST段变化 损伤型ST段抬高 缺血型T波变化

1、典型缺血型ST段改变： 水平型、下垂型、下斜型压低 ≥0.05mv。

2、近似缺血型ST段改变： ------近似水平型ST段压低

3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。

4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。 常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。

5、缺血型T波改变： 冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。 直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。

（二）ST-T改变的临床意义 对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析 1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。 2、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。 对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析

三、急性心肌梗死（AMI） （Acute Myocardial Infarction） 心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。 ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。

（一）AMI基本图形 1、“缺血型”T波：“冠状T” 正对病变区导联的图形： 心内膜缺血：高大直立的T波，“直立 的冠状T”。

2、“损伤型”ST段： （1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓 背向上的ST段抬高，形成单向曲线。 （2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。

3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条 （1）Q波时间≥0.04s; （2）Q波深度≥本导联R波1/4。 （3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。

诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。 临床意义： 1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。 2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。 诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。

心律失常 概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。 激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。 激动传导异常：（1）传导速度异常； （2）传导途径异常；（3）意外传导。

心律失常分类

一、窦性心律及窦性心律失常

二、异位心律失常: 非窦性 （一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。 二、异位心律失常: 非窦性 （一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。 产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。 分类： # 根据起源部位分为：室早、房早、交界性 # 根据起源点数目分为：单源性、多源性

# 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。 # 根据早搏临床意义分为： 良性、恶性（复杂性、高危性）早搏； 功能性、器质性； 生理性、病理性等。

常用的ECG诊断术语： # 联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。

代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。 完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期； 不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期<2倍窦性周期。

二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。

三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。

1、室性早搏

2、房性早搏

心房颤动

三、传导异常： 1、传导速度异常：干扰、阻滞 2、传导途径异常：旁路 3、意外传导：超常现象等 等引起的心律失常。

3、房室传导阻滞（AVB，Atrioventricular Block）：

三度（完全性）房室传导阻滞 （third degree AVB、complete AVB）： 所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控制。 ECG：(1) P波规则出现,QRS波规则出现，P与QRS波无关；(房室分离、房室脱节） (2) P波频率>QRS波频率; (3) QRS波可以正常或宽大畸形: # 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。 # 如QRS波宽大畸形, 频率<40次/分, 为室性逸博心律。