健 康 评 估 长沙民政职业技术学院康复系 护理教研室 李敏

第一章 健康评估概论 健康评估是运用护理基本理论、基本技能和临床思维方法研究诊断个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一门科学。 健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。

健康评估需要研究被评估者生理－心理－社会等方面健康问题的特点。 运用护理程序对服务对象进行全面的护理评估，做出正确的护理诊断，制定相应的护理计划和实施护理措施，提供最佳心身护理。 健康评估是护理程序的首要环节。

基 本 内 容 1 健康评估方法 2常见症状评估 3身体评估 4心理评估 5社会评估 6心电图 7影像检查 8实验室检查 9护理文件书写

发展概况 一、以疾病为中心的病情观察阶段 二、以病人为中心的护理评估阶段 三、以人的健康为中心的护理评估阶段

学习目标与要求 目标：职业道德教育目标、护理知识教育目标、护理技能教育目标。 要求：按照培养护理“实用型”高级技术人才的要求。

第二章 健康评估方法 第一节 健康资料的来源与类型 第一节 健康资料的来源与类型 健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健康记录或病历

一、根据资料来源不同分主观资料和客观资料 二根据资料时间分类 目前资料和既往资料

第二节 健康史内容 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业以及医疗费支付形式等。

二、主诉 指被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间。 陈述时应注意：注明主诉从发生到就诊的时间，语句要高度概括、简明扼要；用被评估者自己的语言，而不是诊断用语或疾病名称；若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列。

三、现病史 1健康问题发生的情况 2主要症状及其特点 3伴随症状 4健康问题的发展演变过程 5采取的处理措施及其效果 6健康问题对被评估者的影响

四、既往健康史 1被评估者对自己既往健康状况的评价 2既往史 3过敏史

五、目前用药史 六、成长发展史 1生长发育史 2月经史 3婚姻史 4生育史 七、家族健康史

八、系统回顾 可根据需要采用不同的系统模式： Gordon功能性健康型态 Maslow需要层次论 身体、心理、社会状况

第三节 收集健康资料方法 一、观察法 二、交谈法 是采集健康史最重要的手段 第三节 收集健康资料方法 一、观察法 二、交谈法 是采集健康史最重要的手段 1交谈方式 按提问方式分直接提问式、启发式交谈；按交谈形式分正式、非正式交谈。 2交谈时间和地点 3交谈距离 适宜的距离是1~1.2m 4交谈技巧 语言沟通与非语言沟通技巧

5交谈阶段 分准备阶段、开始阶段、引导交谈阶段、结束阶段。 6交谈注意事项

三、护理体检 是指护士运用自己的感官或借助于简单的辅助工具为被评估者进行身体评估，收集其体征和各个系统、器官病理变化的客观资料。 注意事项 主要方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 四、查阅记录

体格检查 ：体格检查是检查者运用自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 体格检查的注意事项： 关心、爱护病人，注意环境、光线； 前后洗手，避免交叉感染； 取适宜的位置，指导患者配合； 按一定的顺序进行，全面而有重点； 手脑并用，动作轻柔、准确、规范； 根据病情变化，随时复查 体格检查的主要方法：视诊；触诊；叩诊；听诊；嗅诊

收集健康资料的方法：问诊；体格检查； 查阅病历及检查结果 问诊：问诊是评估者与评估对象之间进行的目标明确和有序的交谈过程 影响问诊的主要因素及注意事项：与评估对象的关系；问诊技巧；环境；文化；年龄；健康状况 问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往史；功能性健康型态

问诊技巧 从主诉开始,有目的、有序进行 采用恰当的提问方式 避免诱导病人 避免有特殊意义的医学术语 注意核实

主诉 主诉就是患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因 主诉的陈述需注明时间，语句要简短扼要并高度概括 主诉的表达应使用患者自己的语言，不用诊断用语

视诊 视诊：是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法 视诊内容： 全身一般状况：年龄、性别；营养、发育；意识状态；面容、表情；体位、步态、姿势 局部表现：颜色、外形等

触诊 触诊：是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法 浅部触诊法 深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压 触诊法

叩诊 叩诊：是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法 间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端 叩诊音的特点与意义

音调 音响 时间 正常情况 病理情况 实音 高 弱 短 心、肝（未被肺组织覆盖处） 肺实变、胸腔积液 浊音 心、肝（被肺组织覆盖处） 肺炎 清音 肺部 过清音 儿童 肺气肿 鼓音 低 强 长 胃泡区及腹部 肺内空洞、气胸等

听诊 听诊：是以听觉听取发自身体各部的声音，判断其正常与否的检查方法 听诊注意事项： 环境要安静、温暖、避风 根据病情，嘱病人采取适当的体位 听诊前，应检查听诊器耳件及管腔 听诊时，体件要紧贴被检查部位 听诊时，注意力要集中，摒除干扰音

第四节 整理资料 一、资料核实 二、资料记录 三、资料分析 1资料整理按顺序列出 2找出相关诊断依据 3找出相关因素和危险因素 第四节 整理资料 一、资料核实 二、资料记录 三、资料分析 1资料整理按顺序列出 2找出相关诊断依据 3找出相关因素和危险因素 四、选择护理诊断

第五节 护理诊断 一、概述 1护理诊断定义：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 2目的 第五节 护理诊断 一、概述 1护理诊断定义：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 2目的 3护理诊断与护理程序 4护理诊断与医疗诊断的区别

二、护理诊断的分类方法 1人类反应型态分类法 2功能性健康型态分类法 3多轴系健康型态分类法

三、护理诊断的构成 NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 名称分3种类型：现存的、有......危险的、健康的护理诊断。

四、陈述方式 1三部分陈述 P.S.E 三部分，P代表健康问题，S代表症状和体征，E代表原因。 2 两部分陈述 PE/SE 3一部分陈述 P

五、护理诊断陈述的注意事项：规范诊断名称；必须有客观依据；能指出护理方向，有利于判定护理措施。 六、合作性问题 护士不能预防和独立处理的并发症 护理诊断与合作性问题的区别 陈述方式 潜在并发症：XXX 七、护理诊断的死亡方法和步骤

第三章 常见症状评估

第一节 发热 发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。 发热的临床分度 发热的临床过程与特点 热型及临床意义 护理评估要点 相关护理诊断

护理评估要点 起病缓急、发热程度与热型。 发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：①有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；②有无意识障碍等认知与感知形态的改变。 诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。

发热的临床分度 以口腔温度为标准，按发热高低可分为： 1、低热 37.3℃~38℃ 2、中等高热 38.1℃~39℃ 3、高热 39.1℃~41℃ 4、超高热 41℃以上

发热的临床过程与特点 发热的临床经过一般分为三个阶段。 1、体温上升期 特点是产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。继而表现为体温骤升或缓升。前者指体温在几小时内达39℃～ 40℃或以上，常伴寒战；后者表现为体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。

2、高热期 特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间，持续数小时、数天或数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。

3、体温下降期 特点是散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。临床主要表现为多汗皮肤潮湿。体温可骤降或渐降。前者指体温于数小时内迅速降至正常；后者指体温在数天内逐渐降至正常。

热型及临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。 不同病因其热型不同。 1、稽留热 体温持续在39℃~ 40℃以上，达数天或数周，24h波动不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期

2、弛张热 体温在39℃以上，24h波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、化脓性感染等

3、间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等

4、回归热 体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热等

5、波状热 体温渐升到39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病

6、不规则热 体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热

发热的护理评估要点 1、起病缓急、发热程度与热型。 2、发热对人体功能性健康形态的影响：①有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；②有无意识障碍等认知与感知形态的改变。 3、诊断、治疗与护理经过 包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。

相关护理诊断 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。 营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 潜在并发症：惊厥。 潜在并发症：意识障碍。

第二节 疼痛 疼痛的定义 产生疼痛的主要因素 病因与临床表现（特点） 皮肤痛 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 假性痛 护理评估要点 相关护理诊断

第三节 水肿 水肿的定义 产生水肿的主要因素 病因与临床表现（特点） 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 护理评估要点 相关护理诊断

水肿的定义 水肿 指液体在组织间隙过多积聚。 全身性水肿 液体在组织间隙内弥漫性分布称全身性水肿 局部性水肿 液体积聚在身体某一局部组织间隙内称局部性水肿 积液 水肿发生于体腔内称积液 隐性水肿 组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显者称隐性水肿 显性水肿 体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿

产生水肿的主要因素 ①钠水潴留； ②毛细血管静水压增高； ③毛细血管通透性增高； ④血浆胶体渗透压降低； ⑤淋巴液或静脉回流受阻。

水肿的护理评估要点 1、有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。 2、水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素。 3、每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。 4、水肿对人体功能性健康形态的影响 主要为： ①有无以前负荷增加等活动与运动形态的改变； ②有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢形态的改变。 5、诊断、治疗与护理经过

水肿的相关护理诊断 1、体液过多：水肿与右心功能不全；或肾脏疾病所致钠水潴留有关。 2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 3、活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4、潜在并发症：急性肺水肿。 5、与原发病有关的护理诊断。

第四节 咳嗽与咯痰 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断 清理呼吸道无效：与痰液粘稠或极度衰竭、咳嗽无力有关 活动无耐力：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关

咳嗽与咯痰的病因 1、呼吸系统疾病 呼吸道各部位受到刺激性气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 2、胸膜疾病 1、呼吸系统疾病 呼吸道各部位受到刺激性气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 2、胸膜疾病 3、心血管系统疾病 左心衰竭引起肺淤血与肺水肿，或右心及体循环静脉的栓子脱落发生肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁及支气管粘膜而产生。 4、中枢神经系统疾病 中枢神经病变可影响大脑皮层或延髓咳嗽中枢引起咳嗽。

临床表现（咳嗽） 性质上：干咳；湿咳 时间与节律上： 音色上： 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰：常见于支气管扩张、肺脓肿 于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰：常见于肺结核、左心衰竭 骤然出现：常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物等 长期慢性发作：多提示有慢性呼吸系统疾病存在。 音色上：

临床表现（咳痰） 痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。 痰的颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。 痰量：少者仅数毫升；多时可达数百毫升 痰的气味：当肺组织坏死或感染时痰有臭味，厌氧菌感染有特殊的恶臭味。 静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓性液体及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿

咳嗽与咯痰的护理评估要点 有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 咳嗽出现和持续时间、性质、节律、音色及其与体位、睡眠的关系 痰液性质、痰量、颜色、气味、粘稠度及与体位的关系 能否有效咳嗽、咳痰 咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。主要包括：①有无食欲减退、日常生活活动能力受限等改变；②有无失眠等睡眠与休息形态的改变。 诊断、治疗与护理经过

第五节 呼吸困难 定义：病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。 病因 第五节 呼吸困难 定义：病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。 病因 临床表现：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神源性呼吸困难特点。

呼吸困难的病因 呼吸系统疾病包括：①气道阻塞；②肺疾病；③胸廓疾病；④神经肌肉疾病；⑤膈运动障碍 循环系统疾病 中毒 血液系统疾病 神经精神因素

呼吸困难的护理评估要点 有无与呼吸困难相关的疾病病史 呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响 呼吸困难对人体功能性健康形态的影响 ①有无活动与运动形态的改变； ②有无语言困难、烦躁不安、意识障碍等认知 与感知形态的改变改变 诊断、治疗与护理经过 重点为有否使用氧疗，浓度、流量、疗效

相关护理诊断 清理呼吸道无效：与痰液粘稠或极度衰竭、咳嗽无力有关 活动无耐力：与呼吸困难致机体缺氧有关 气体交换受损：与肺气肿引起呼吸肌衰竭有关

第六节 发绀 发生机制：任何原因所致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白的绝对含量增多，超过50g/L时，即可出现发绀。血液中高铁血红蛋白达30g/L，或硫化血红蛋白达5g/L时，也可出现发绀，临床较为少见。 病因与临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

血液中还原血红蛋白增多 血液中存在异常血红蛋白衍化物 中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。包括 ①肺性发绀②心性发绀。其特点为发绀呈全身性，除四肢与面颊外，亦见于舌及口腔粘膜与躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。 周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。包括：①淤血性周围性发绀②缺血性周围性发绀。其特点是发绀常出现于肢体末梢与下垂部位。发绀部位皮肤温度低，若 加温或按摩使之温暖，发绀可消退。 混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍化物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症

发绀的护理评估要点 有无与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄取史 发绀的特点及其严重程度 发绀对人体功能性健康形态的影响 主要为①有无呼吸困难等活动与运动形态的改变；②有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变 诊断、治疗和护理经过 有无用药，有无采取氧气疗法及其疗效

发绀的相关护理诊断 活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关 气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关 低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能 障碍有关 焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关

第七节 咯血 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断 有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关 有感染的危险：与支气管内血液储积有关 焦虑：与咯血不止有关 恐惧：与大咯血有关 体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关

咯血的临床表现 大咯血者因血液在支气管滞留或失血，可产生各种并发症，常见：①窒息；②肺不张；③继发感染；④失血性休克。 少量咯血 ：每日咯血量在100ml以内。 中等量以上咯血：咯出血多为鲜红色，每日咯血量100~150ml。 大咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300~500ml，常伴呛咳、脉速、出泠汗呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感 大咯血者因血液在支气管滞留或失血，可产生各种并发症，常见：①窒息；②肺不张；③继发感染；④失血性休克。

咯血的护理评估要点 有无与咯血相关的疾病或诱发因素 确定咯血或呕血，并与鼻咽部、口腔出血鉴别 咯血量、血色和性状 大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现 咯血对人体功能性健康形态的影响 主要为有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变

咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病   咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道疾病 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状 血色 鲜红 棕黑或暗红，偶鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下血液，否则没有 有，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

第八节 心悸 定义：指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断 第八节 心悸 定义：指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断 活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关 潜在并发症：心力衰竭 恐惧：与心悸发作时所致不适有关

第九节 恶心与呕吐 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

第十节 腹泻 发生机制 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体所致。由于细菌毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷环化酶，促使细胞内环磷酸腺苷含量增加，引起大量水和电解质分泌到肠腔，从而导致腹泻 渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质吸收所致 渗出性腹泻 ：是因粘膜炎症、溃疡或肿瘤浸润，使病变处血管通透性增加致血浆、粘液、脓血渗出所致 动力性腹泻 ：因肠蠕动过快，使肠内食糜停留时间过短，未被充分吸收而排出，引起腹泻 吸收不良性腹泻 ：由于肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍引起

病因 急性腹泻 肠道疾病 急性中毒 全身性感染 其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等 慢性腹泻 消化系统疾病 全身性疾病 药物副作用

分泌性腹泻：多为水样便，量日大于1000ml，粪便无脓血及粘液，与进食无关，伴或不伴有腹痛 渗出性腹泻：粪便量明显少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多伴有腹痛及发热 渗透性腹泻：粪便常有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可在24~48h后缓解 动力性腹泻：多不伴有腹痛，粪便较稀，无脓血 及粘液 肠吸收不良综合征：粪便内含有大量脂肪及泡沫， 量多而臭

腹泻的护理评估要点 有无与腹泻相关的疾病病史或不洁饮食、旅行、聚餐史 腹泻次数、粪便量、颜色、性状和气味，使腹泻加重或缓解的因素 腹泻对人体功能性健康形态的影响 主要为：①有无失水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢形态的改变；②有无睡眠与休息形态的改变

腹泻的相关护理诊断 腹泻：与肠道感染、结肠癌、胃大部切除等有 关 体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致 体液丢失过多有关 体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致 体液丢失过多有关 有营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹 泻有关 有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及 排泄物对肛周皮肤的刺激有关

第十一节 便秘 发生机制 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

第十二节 呕血与黑便 呕血与黑便的定义 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

呕血与黑便的定义 呕血 是指屈氏韧带以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便

呕血与黑便的病因 消化系统疾病：(1) 食管疾病；(2) 胃及十二指肠疾病；(3) 肝胆疾病；(4) 胰腺疾病 血液疾病 急性传染病 其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭 上述病因中以消化性溃疡引起者最常见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变

呕血与黑便的临床表现 呕血与黑便：呕血前多有上腹部不适及恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 失血性周围循环衰竭：为急性失血的后果，其程度的轻重与出血量有关。 出血量达血容量的10%~15%时，有头晕、畏寒 出血量达血容量的20%以上时，可有冷汗四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状 出血量达血容量的30%以上时，则可出现脉搏频速和微弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现

呕血与黑便的护理评估要点 确定是否为呕血 有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不节、大量饮酒、服用诱发出血的药物等 呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化，可作为估计出血量的参考。黑便示出血量在50~70ml以上，呕血示胃内积血量达250~300ml 呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响 主要为有无紧张、焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变。

呕血与黑便的相关护理诊断 组织灌注量改变：与上消化道出血所致血 容量不足有关 活动无耐力：与呕血与黑粪所致贫血有关 恐惧：与大量呕血与黑便有关 潜在并发症：休克

第十三节 便血 指消化道出血经肛门排出体外。 发生机制 病因 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

第十四节 黄疸 定义：黄疸 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 分型：溶血性黄疸 ；肝细胞性黄疸 ；胆汁淤积性黄疸 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断

溶血性黄疸 一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血可有贫血和脾大 肝细胞性黄疸 皮肤、粘膜浅黄至深金黄色，常伴有乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向 胆汁淤积性黄疸 多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。尿色深，粪便颜色变浅，常有皮肤瘙痒与心动过缓；出血倾向

黄疸的护理评估要点 确定有无黄疸 粪、尿颜色、皮肤色深浅、是否伴有瘙痒及其程度。一般而言，黄染越深病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅；黄疸伴皮肤搔痒常提示黄疸程度较深，瘙痒减轻表明病情好转 黄疸对人体功能性健康形态的影响 主要包括：①睡眠与休息形态的改变；②自我概念形态的改变；③压力与压力应对形态的改变

黄疸的相关护理诊断 舒适的改变：皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血 中胆盐增高有关 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关 自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜 发黄有关 焦虑：与病因不明，创伤性病因学检查有关

第十五节 惊厥 定义：指四肢、躯干、颜面部肌肉不自主的强直性和阵挛性抽搐称惊厥 临床表现 评估要点 相关护理诊断

全身性抽搐 以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，二便失禁、发绀。发作持续1~2分钟，可反复发作甚至呈持续状态。发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等。发作停止不久意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状 局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足、口角、眼睑。低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞足” 惊厥发作可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等

抽搐与惊厥的护理评估要点 有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素 发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外 有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状 抽搐与惊厥对人体功能性健康形的影响

抽搐与惊厥的相关护理诊断 完全性尿失禁：与短暂意识丧失有关 排便失禁：与短暂意识丧失有关 有受伤的危险：与短暂意识丧失有关 有窒息的危险：与抽搐与惊厥伴意识障碍所致 呼吸道分泌物误吸舌后坠堵塞呼吸道有关 个人/家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊 厥有关

第十六节 意识障碍 定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。严重的意识障表现为昏迷 临床表现与分级 评估要点；Glasgow 昏迷评分量表★ 相关护理诊断

意识障碍的临床表现与分级 嗜睡 患者处于持续睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡 嗜睡 患者处于持续睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡 意识模糊 患者能保持简单的精神活动，但时间、地点、人物等定向能力发生障碍 昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问

谵妄（delirium） 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等 昏迷（coma） 按程度不同可分为： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应 深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失 谵妄（delirium） 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等

Glasgow昏迷评分量表 评分项目 反应 得分 睁眼反应 正常睁眼（自动睁眼） 4 对声音刺激有睁眼反应 3 对疼痛刺激有睁眼反应 2   对声音刺激有睁眼反应 3 对疼痛刺激有睁眼反应 2 对任何刺激无睁眼反应 1 运动反应 可按指令动作 6 对疼痛刺激能定位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 对疼痛刺激无反应 语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点办物等定向问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激无语言反应

意识障碍的护理评估要点 有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素 意识障碍程度 可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。也可按Glasgow昏迷评分（ GCS）。GCS总分为3~15分，14~15分为正常，8~13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，<3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。

意识障碍的相关护理诊断 急性意识障碍：与脑出血；肝性脑病有关 清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 口腔粘膜改变：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关 完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关 排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关

有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关 营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关 有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反 射减弱或消失有关 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自 主运动消失、排便和排尿失禁有关 照顾者角色困难：与长期昏迷导致家属照顾者 角色不当有关

复习题 发热病人如何进行健康评估？ 呼吸困难病人如何进行健康评估？

第四章 身体评估

第一节 护理体检 概念：是护士运用自己的感官或简单的检查工具来了解身体健康状况的一组最基本的检查方法。 第一节 护理体检 概念：是护士运用自己的感官或简单的检查工具来了解身体健康状况的一组最基本的检查方法。 常用的方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 注意事项 基本方法及临床意义

第二节 一般状态评估 一、性别、年龄 二、生命体征 三、发育与体型 四、营养状态 五、意识障碍 六、面容与表情 七、语调与语态 八、体位 第二节 一般状态评估 一、性别、年龄 二、生命体征 三、发育与体型 四、营养状态 五、意识障碍 六、面容与表情 七、语调与语态 八、体位 九、姿势与步态

体位 自动体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：指不能自己随意调整或变换肢体的体位 强迫体位：指病人为减轻疾病痛苦被迫采取的体位

第三节 皮肤、粘膜、浅表淋巴结评估 皮疹 压疮 斑疹为只有局部皮肤颜色变化而不隆起的皮疹 丘疹是局部皮肤颜色改变，坚实突出于皮肤表面 斑丘疹是丘疹周围有皮肤发红的底盘 麻疹是为隆起皮面，苍白或红色、大小不等的水肿性皮疹，常伴瘙痒，由速发性皮肤变态反应所致 压疮 皮下出血：瘀点（小于2mm)、紫癜(3~5mm)、瘀斑(5mm以上）、皮下血肿 (片状出血伴皮肤显著隆起）

检查方法 淋巴结肿大的临床意义 局部淋巴结肿大可见于： 全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单 非特异性淋巴炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴转移 胃癌或食管癌多向左锁骨上转移 肺癌多向右锁骨上淋巴结转移 腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移 颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移 全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单

第四节 头部、面部与颈部 瞳孔的检查 口腔的检查 颈部 口唇 口腔粘摸 牙齿 甲状腺：甲状腺肿大的分度 :肿大的甲状腺分为三度。Ⅰ度为不能看到但能触及者；Ⅱ度为能看到又能触及到肿大的甲状腺，但在胸锁乳突肌以内者；Ⅲ度为超过胸锁乳突肌缘者。

第五节 胸廓、肺部评估 胸部的体表标志：四角、四窝、三区、九线 视诊 叩诊 胸廓：常见胸廓畸形(桶状胸)及其意义 呼吸 影响胸部叩诊音的因素 异常胸部叩诊音及临床意义 正常心界、浊音界改变及其临床意义

听诊 肺部听诊 正常呼吸音：种类、特点、部位 异常呼吸音：类型及其临床意义 罗音：干、湿罗音各自的形成机制、听诊特点、分类和临床意义

第六节 心脏评估 一、视诊 心前区外形；心尖搏动：正常的位置、范围；异常改变的临床意义；心前区异常搏动。 第六节 心脏评估 一、视诊 心前区外形；心尖搏动：正常的位置、范围；异常改变的临床意义；心前区异常搏动。 二、触诊 心尖搏动及心前区搏动；震颤；心包摩擦音。 三、叩诊 检查方法 正常心浊音界；心浊音界改变的临床意义。

心脏听诊 心脏瓣膜听诊区的部位 听诊内容：心率、心律（房颤的听诊特点）、心音（第一心音与第二心音的听诊特点 ）、杂音（听诊的要点、强度分级、临床意义）

第七节 血管评估 一、手背静脉充盈度 二、颈静脉充盈度 颈静脉怒张，颈动脉搏动，颈静脉搏动。 三、肝－颈静脉回流征 四、周围血管征

第八节 腹部 腹部的体表标志及分区 腹部检查的顺序 腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波 腹部听诊：肠鸣音 （异常肠鸣音 的类型及其特点与临床意义） 腹部叩诊：动性浊音的检查方法与临床意义 腹部触诊

第九节 直肠、肛门、生殖器评估 一、肛门、直肠评估 二、男性生殖器评估

第十节 脊柱、四肢评估 一、脊柱评估 脊柱弯曲度，脊柱活动度，脊柱压痛与叩击痛。 二、四肢评估 形态异常 ，运动功能障碍。

第十一节 神经系统 运动功能 神经反射 肌力 浅反射：浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。 深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 脑膜刺激征：为脑膜受激惹的表现。包括：颈强直 ；Kernig（克尼格） 征阳性 ； Brudzinski（布鲁金斯基）征阳性 。

第五章 心理评估

第一节 概述 心理评估：以心理学的技术、方法和工具为主获得信息，对个体的心理状态、行为等心理现象作全面、系统和深入的客观描述、分类、鉴别与诊断的过程。

心理健康的标准 客观标准： 1了解自我，接受自我 2能正确地知觉现实并适应现实 3有良好的社会适应能力和良好的人际关系 4能平衡过去、现在和未来的比重 5能控制自我感受与情绪情感

评估心理健康的标准 1体验标准 2操作标准 3发展标准

二、心理评估的内容 三、心理评估的任务 评估个体的心理活动 评估个体的个性心理特征 评估个体对不同应激刺激的反应 四、心理评估者应具备的条件 专业知识、心理素质

五、心理评估的方法 健康史的自我报告 收集档案记录 观察法 调查法 心理测量学方法

六、心理评估程序 1准备阶段 2信息输入 3信息加工 4信息输出

七、心理评估的注意事项 1重视心理评估在健康评估中的意义 2以目前的心理状态为重点，可与身体评估同时进行 3注意主、客观资料的比较 4避免评估者的态度、观念、偏见等对评估结果的影响。

第二节 自我概念评估 评估方法 相关护理诊断： 问诊 观察 画人测验 评定量表测评 自我形象紊乱：直接或间接表达的有关个体能力、社会接受程度或身体魅力的消极自我评价和感受

第三节 认知评估 定义 思维、言语、定向 评估重点 评估方法 护理诊断 视觉、听觉、味觉、嗅觉等感知功能状态 定义 思维、言语、定向 评估重点 视觉、听觉、味觉、嗅觉等感知功能状态 个体的思维能力、语言能力及定向能力 个体的意识状态 个体由于感知和认知功能的改变而面临的危险 个体对感知和认知功能改变的反应 评估方法 护理诊断

第四节 情绪和情感评估 一、定义：是个体对客观事物的态度体验。 二、情绪和情感的区别与联系 三、情绪和情感对人的影响 四、情绪种类 第四节 情绪和情感评估 一、定义：是个体对客观事物的态度体验。 二、情绪和情感的区别与联系 三、情绪和情感对人的影响 四、情绪种类 五、情绪是否健康的标志 六、常见的负性情绪 焦虑、抑郁、愤怒 七、情绪和情感的评估 会谈、观察、评定量表法

第五节 个性评估 一、定义：也叫人格，指一个人的整个精神面貌，即一个人在一定社会条件下形成的、具有一定倾向的、比较稳定的心理特征的总和。 第五节 个性评估 一、定义：也叫人格，指一个人的整个精神面貌，即一个人在一定社会条件下形成的、具有一定倾向的、比较稳定的心理特征的总和。 二、个性心理结构 三、个性的特征 四、个性的品质 五、个性的评估 六、护理诊断

第六节 压力与压力应对 评估的重点 相关护理诊断 个体所面临的压力 个体对自身压力的认知和评价 个体的压力反应和应对方式 个体应对方式的有效性 压力引起的危险征象 相关护理诊断 个人应对无效：在面对生活需求和角色转变时，个体的适应行为及解决问题的能力缺乏

第六节 社会评估

第一节 概述 一、社会评估的范畴 二、社会评估的目的 三、方法

第二节 角色与角色适应 一、定义：指人们某种社会地位、身份相一致的一整套权力、义务的规范与行为模式。 二、角色的分类 三、角色的形成 四、病人角色的评估 特点、适应不良的类型★、影响因素。 五、角色功能的评估方法

评估重点 评估方法 相关护理诊断 个体所承担的角色以及个体的角色感知和角色行为 角色紧张的危险因素 角色紧张的生理、心理和行为反应 个体与他人及重要关系人物间的沟通形式 妨碍有效沟通的因素 现存的或潜在的家庭功能障碍 评估方法 相关护理诊断 家庭功能改变：家庭处于功能障碍的状态 角色紊乱：个体不能履行角色行为，达到角色期望

第三节 文化评估 一、定义：广义是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总和；狭义即精神文化。 第三节 文化评估 一、定义：广义是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总和；狭义即精神文化。 文化的特性有民族性、继承性和累积性、获得性、差异性、系统性、双重性。 二、文化要素及其评估 价值观、信念与信仰、习俗。 三、患者文化休克的评估

价值与信念： 评估方法 相关护理诊断 问诊 观察：外表；服饰；宗教信仰活动 种族背景 价值观 健康信念 精神：宗教信仰；精神支持 观察：外表；服饰；宗教信仰活动 相关护理诊断 精神捆扰：个体处于带给人以力量、希望和生活意义的信仰和价值观系统紊乱的状态

第四节 家庭评估 一、概述 二、定义与特征 三、家庭评估在健康评估中的重要性 四、家庭评估内容与方法 第四节 家庭评估 一、概述 二、定义与特征 三、家庭评估在健康评估中的重要性 四、家庭评估内容与方法 家庭基本资料、家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭资源、家庭压力

第五节 环境评估 一、定义：以人为主体的外部世界，是人类和生物赖以生存和发展的空间及外部条件。 二、环境的分类 第五节 环境评估 一、定义：以人为主体的外部世界，是人类和生物赖以生存和发展的空间及外部条件。 二、环境的分类 三、环境评估在健康评估中的重要性 四、环境评估的内容及方法 物理环境评估、社会环境评估、社会－心理因素评估

第七章 心电图

第一节 临床心电学基本知识 心电图各波段的形成和命名 各导联的联接方法和电极安置部位 P波：心房除极产生的电位变化所形成。 QRS波：心室除极产生的电位变化 T波：心室快速复极产生的电位变化 P-R间期：从P波起点至QRS波起点 ST段：QRS波终点至T波起点的线段 Q-T间期：自QRS波起点至T波终点 各导联的联接方法和电极安置部位

第二节 心电图导联与导联轴 一、常用导联 二、其他相关心电图导联 三、导联轴 四、平均心电轴 平均心电轴的测量方法 第二节 心电图导联与导联轴 一、常用导联 二、其他相关心电图导联 三、导联轴 四、平均心电轴 平均心电轴的测量方法 目测法：以Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波方向来判断 作图法 查表法

表1 导联名称 正极（探查电极） 负极 Ⅰ 左上肢 右上肢 Ⅱ 左下肢 Ⅲ

表2 导联名称 简写 探查电极位置 加压单极右上肢导联 avR 右上肢 加压单极左上肢导联 avL 左上肢 加压单极左下肢导联 avF

图5 V1 V2 V3 V4 V5

平均心电轴目测 不偏 左偏 右偏 Ⅰ Ⅲ

第三节 正常心电图 正常心电图波形特点与正常值 心律：窦性；心率：60~100次/分； P波 P-R间期:0.12~0.20秒 QRS波；S-T段；T波 Q-T间期:0.32~0.44秒 心电图检查操作方法 心电图分析步骤

P波 方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联直立 avR导联倒置 形态：钝圆形，偶有切迹（峰距小于0.04秒） 时间：小于0.11秒 振幅：肢导联不超过0.25毫伏，胸导联不超过0.2毫伏

QRS波 时间：0.06~0.10秒 形态与振幅 肢导联 胸导联 Q波：除avR导联外，Q波时间应小于0.04秒，振幅应小于同导联R波的1/4。V1、V2导联不应有q波，但偶尔可呈QS波

肢导联 avR导联主波向下，R波小于0.5毫伏 avL导联R波小于1.2毫伏 avF导联R波小于2.0毫伏 ⅠⅡⅢ导联主波向上 各导联的R波加S波不低于0.5毫伏

胸导联 V1、V2导联呈rS V3、V4导联呈RS型 V5、V6导联呈qR/qRs/Rs/R V1的R波小于1.0毫伏

S-T段 下移:不超过0.05毫伏 上抬:在肢导联和V4~V6不超过0.1毫伏，在V1、V2不超过0.3毫伏，在V3不超过0.5毫伏

T波 方向：多与主波一致，若V1直立，则V2~V6不应倒置 振幅：在以R波为主的导联中，不应低于同导联R波的1/10；V1导联不应 超过0.4毫伏 形态：两支不对称，前支平坦，后支陡峭

第四节 异常心电图 心房、心室肥大 缺血型ST-T改变 心肌梗死的基本图形 缺血型T波改变：直立高耸或倒置 损伤型ST段改变：弓背抬高 坏死型Q波：时间≥0.04秒，深度≥1/4R波

缺血型ST-T改变 T波改变 T波倒置 T波高尖 T波低平或双向 ST段改变 ST段水平型或下垂型下移 ST段弓背型上抬

第五节 心律失常 正常窦性心律的心电图特征(P183) 室性期前收缩的心电图特征 阵发性室上性心动过速的心电图特征 阵发性室性心动过速的心电图特征 心房颤动的心电图特征 心室扑动的心电图特征 心室颤动的心电图特征 房室传导阻滞的心电图特征

室性期前收缩 提前出现的QRS-T波群，其前无P波 QRS波群宽大畸形，时限大于0.12秒，T波方向多与QRS波群主波方向相反 代偿间歇多完全

阵发性室上性心动过速 以期前收缩形式出现的、连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波 形态为室上性 频率160~250次/分 常伴有继发性ST-T改变

阵发性室性心动过速 以期前收缩形式出现的、连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波，时限>0.12s，节律基本匀齐 频率140~220次/分 有继发性ST-T改变 可有心室融合波或心室夺获

心房颤动 P波及等电线消失，代之以大小、振幅、形态不一的连续纤颤波（f波） f波频率为350~600次/分 QRS波一般不增宽 R-R间距绝对不等

心室扑动 无正常的QRS-T波，代之以连续、快速、波形一致且宽大整齐的大正弦波，频率200~250次/分

心室颤动 QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波。频率200~500次/分

一度房室传导阻滞 P-R间期大于0.20秒 每一个P波之后都有QRS波

二度Ⅰ型房室传导阻滞 P波规律出现，P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱落，脱落后P-R间期缩短，之后逐渐延长，周而复始 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波脱落。 、包含QRS波群脱落的R-R间期小于正常P-P间期的两倍

二度Ⅱ型房室传导阻滞 P-R间期固定(正常或延长) 部份P波后无QRS群 连续出现2次或2次以上QRS波群脱落者称高度AVB

三度房室传导阻滞 可见P波与QRS波，但P波与QRS波无关 P波频率>QRS波频率 QRS波形态取决于阻滞部位

第八章 医学影像学检查 第一节 X线检查 一、概述 二、临床应用 三、X线检查护理配合

第二节 CT检查 一、CT机基本结构 二、CT成像基本原理 三、CT图像特点 四、CT检查方法 五、CT检查临床应用

第三节 磁共振检查 一、MRI机基本结构 二、MRI成像原理 三、MRI图像特点 四、MRI检查方法 五、MRI临床应用 第三节 磁共振检查 一、MRI机基本结构 二、MRI成像原理 三、MRI图像特点 四、MRI检查方法 五、MRI临床应用 六、MRI检查护理配合

第四节 超声检查 一、超声成像基本原理 超声波概念 超声波的物理特性 超声设备与成像原理 二、超声图像的特点 三、超声检查的临床应用 第四节 超声检查 一、超声成像基本原理 超声波概念 超声波的物理特性 超声设备与成像原理 二、超声图像的特点 三、超声检查的临床应用 四、超声检查的护理配合

第五节 核医学检查 一、显像原理 二、显像特点 三、反射性药物及核医学显像仪器 四、核医学临床应用 五、核医学检查护理配合

第九章 实验室检查

第一节 概述 实验室检查在健康评估中的意义 检验标本的采集和处理 影响检验结果的因素 生理因素 饮食因素 药物因素 保存因素 转运因素

第二节 血液一般检查 红细胞计数和血红蛋白测定的参考值及意义 红细胞计数(×1012/L) 血红蛋白（g/L) 成年男性 4.0~5.5 120~160 成年女性 3.5~5.0 110~150 新生儿 6.0~7.0 170~200 红细胞和血红蛋白相对增多主要见于严重的呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗过多；绝对增多见于生理性增多，如新生儿、高原居民、剧烈运动；和病理性增多严重的慢性心肺疾患，真性红细胞增多症等。

第二节 血液一般检查（续1） 白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义 生理性红细胞和血红蛋白减少见于妊娠中晚期、老年人、幼婴幼儿等；病理性红细胞血红蛋白减少见于各种原因所致的贫血和其他疾病。 白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义 成人白细胞计数为(4~10) ×109/L，新生儿为(15~20) ×109/L，6个月~2岁为 (11~12) ×109/L

第二节 血液一般检查（续2） 细胞名称 百分数(%) 绝对值(×109/L) 中性粒细胞增多及减少的临床意义 淋巴细胞增多及减少的临床意义 杆状核 1~5 0.04~0.05 分叶核 50~70 2~7 嗜酸性粒细胞 0.5~5 0.05~0.5 嗜碱性粒细胞 0~1 0~0.1 淋巴细胞 20~40 0.8~4 单核细胞 3~8 0.12~0.8 中性粒细胞增多及减少的临床意义 淋巴细胞增多及减少的临床意义

血小板计数的参考值及临床意义 参考值：(100～300) ×109/L。 临床意义 凝血酶原时间的参考值及临床意义 参考值：11～13秒

第三节 骨髓细胞学检查 一、骨髓细胞学检查的临床应用 二、血细胞的生成与发育规律 三、骨髓细胞学检查

第四节 尿液一般检查 尿液性状的检验 尿蛋白检验 尿糖检验 尿量：1000~2000ml /24小时 尿量增多：超过2.5L /24小时 尿量减少：低于400ml /24小时为少尿，低于100ml /24小时为无尿 尿蛋白检验 尿糖检验

第五节 粪便检查 一般性状检验 异常粪便性状：稀汁样便、粘液脓血便、柏油样便、鲜血样便、米泔样便、白陶土样便、异常形状便 隐血试验

第六节 肾功能检查 内生肌酐清除率 3h尿比密试验 标本采集方法 临床意义： 判断肾小球滤过功能的敏感指标 评估肾功能损害程度 指导临床治疗 3h尿比密试验 参考值：24小时尿量1000~2000ml；昼尿量多于夜尿量，约为3~4：1；至少有1次尿比密≻1.020，1次尿比密≺1.003。

第七节 肝功能检查 血清蛋白测定的临床意义 转氨酶增高的临床意义 总蛋白和清蛋白降低见于：血液稀释、营养不良、慢性消耗性疾病、肝脏疾病、蛋白丢失过多 A/G比值减低或倒置见于：严重的肝损害，如慢性肝炎、肝硬化、原发性的肝癌、多发性骨髓增生瘤和原发性巨球蛋白血症民 转氨酶增高的临床意义

乙型肝炎病毒血清标志物检查 种类 临床意义

第八节 脑脊液及浆膜腔积液检查 一、脑脊液检查 1适应症和注意事项 2标本采集护理配合 3检查的内容 二、浆膜腔积液检查 1检查适应症 第八节 脑脊液及浆膜腔积液检查 一、脑脊液检查 1适应症和注意事项 2标本采集护理配合 3检查的内容 二、浆膜腔积液检查 1检查适应症 2检查内容

第九节 临床常用生物化学检查 空腹葡萄糖测定 血清电解质检测 参考值：酶法3.9～6.1mmol/L 参考值：钾：3.5 ～5.5mmol/L；钠：135 ～ 145mmol/L；氯：96 ～106mmol/L

第十章 护理病历书写 护理病历：是有关患者的健康状况、护理诊断、护理措施及其效果等的系统记录 写护理病历的基本要求 内容要全面、客观、真实 书写要规范，描述要精练准确 填写要全面，字迹要清楚 记录要及时，注明日期、时间并签字

例题（论述题） 患者女性，22岁，2天前开始发热，体温最高达398ºC。急诊以“发热待诊”收入院。入院T392ºC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者神志清楚，面色潮红，精神差。请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。

护理评估要点 起病缓急、发热程度与热型。 发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：①有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；②有无意识障碍等认知与感知形态的改变。 诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。

相关护理诊断 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。 营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 潜在并发症：惊厥。 潜在并发症：意识障碍。

凝血酶原时间延长见于 先天性的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏； 后天性凝血因子缺乏：如严重的肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进和使用抗凝药物。 凝血酶原时间缩短见于高凝状态：如DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成和DVT等

血小板减少主要见于 血小板增多见于 血小板生成障碍：如再障、急性白血病、骨髓纤维化等； 血小板破坏或消耗增多：如原发性血小板减少性紫癜、SLE、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少症等； 血小板分布异常：如肝硬化、输入大量库存血等。 血小板增多见于 骨髓增生性疾病：如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症； 反应性增多：如急性感染、急性溶血、某些肿瘤等。

中性粒细胞增多及减少的临床意义 中性粒细胞增多的意义 :中性粒细胞增多可以是生理性增多，病理性增多主要见于急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏、急性 大出血、急性中毒和恶性肿瘤等。 中性粒细胞减少的意义 :中性粒细胞减少主要见于严重的感染性疾病、血液系统疾病、理化损伤、单核-吞噬细胞系统功能亢进和自身免疫性疾病

淋巴细胞增多及减少的临床意义 淋巴细胞增多 :生理性增多主要见于出生后4～6天至6～7岁儿童；病理性增多主要见于感染性疾病：主要为病毒感染；血液病和其他疾病(自身免疫性疾病、肿瘤等）。 淋巴细胞减少 :淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、使用烷化剂、接触放射性物和先天性或获得性免疫缺陷综合征。

尿糖检验的临床意义 血糖增高性糖尿 血糖正常性糖尿（肾性糖尿） 暂时性糖尿 非葡萄糖性糖尿 摄入性糖尿 应激性糖尿 新生儿糖尿 妊娠性糖尿 药物性糖尿 非葡萄糖性糖尿

蛋白尿的临床意义 生理性蛋白尿(+)见于：剧烈运动、发热、紧张等应激状态 病理性蛋白尿见于：肾小球疾病、间质性肾炎、中毒和肾移植后排斥反应、各种肾小管间质病和全身性疾病等

隐血试验 概念：隐血是指消化道出血时，粪便外观无出血改变，显微镜下也未见红细胞的微量出血，检查隐血的方法称为隐血试验。 标本采集方法：化学法作隐血试验前三天，患者必须限制鱼、肉、动物血、大量生蔬菜；禁服维生素C、铁剂、鉍剂 临床意义：隐血试验阳性见于消化道溃疡、消化道恶性肿瘤、急性胃肠粘膜病变、肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎和钩虫病

谢 谢