原发性高血压 primary hypertension 天津医科大学总医院心脏科 孙跃民

概述

定义 高血压(hypertension)是指以体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）增高为主要表现的临床综合征

分类 原发性：占95% 继发性：占5%

中国高血压患病率调查资料 1959-2002年

(2002年调查资料) 中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 60 50 40 30 20 10 North South Prevalence (%) (a) 50.2 31.5 7.9 10.7 33.2 46.5 Aware Treatred Controlled 60 50 40 30 20 10 Prevalence (%) (b) Aware Treatred Controlled 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 Rural Urban Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273

发病因素 性别和年龄 地区差异 职业 吸烟 遗传 精神心理因素 肥胖和超体重 饮酒 高钠饮食

发病机制

血压的形成 平均动脉压=心排血量×总外周阻力 影响心排血量：体液容量、心率、 心肌收缩力。 影响心排血量：体液容量、心率、 心肌收缩力。 影响总外周阻力：阻力小动脉结构、血管壁顺应性、血管的舒缩状态。

可能机制 遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 中枢神经和交感神经系统

病理

靶器官损害 高血压 蛋白尿 左室肥厚

临床表现 一般症状：头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动。 靶器官损害症状

诊断

诊断性评估 一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 <130/80mmHg 白昼平均值 <135/85mmHg 夜间平均值 <125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20% Chin J hyper vol 12 No.6 483-486

血压的测量决定 血压标准的准确性 对于血压测量，建议测２遍，取其平均值。下述６种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为准：老年人（尤其是＞７０岁者）、妊娠妇女、儿童（＜１２岁）、严重贫血、甲亢和主动脉关闭不全患者

2004中国血压的分类 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90

2004年高血压指南 影响预后的因素 1、心血管危险因素 2、靶器官损害（TOD) 3、并存的临床情况 ( ACC )

2004年中国高血压防治指南 心血管危险因素 靶器官损害 糖尿病 关联临床状况 微白蛋白尿 收缩压和舒张压水平 （1－3级） 左心室肥厚 收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L） 早发心血管病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁) 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm, 或肥胖：BMI>28kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 超声显示动脉壁增厚 （颈动脉IMT  0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高 （男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g） 空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）； 蛋白尿 >300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿

心血管病危险分层 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3 个 危 险 因 素 或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486

总的心血管危险分层 血压 (mmHg) 2007 ESH-ESC 高血压指南 其他危险因素, OD或疾病 正常血压 正常高值血压 1级HT SBP 120~129 或DBP 80~84 正常高值血压 SBP 130~139 或 DBP 85~89 1级HT SBP140~159 或DBP 90~99 2级HT SBP 160~179 或DBP 100~109 3级HT SBP ≥180 或DBP ≥110 无其他危险因素 平均危险 危险低度增加 危险中度增加 危险高度增加 1-2 个危险因素 危险极度增加 ≥ 3个危险因素, MS, OD或糖尿病 明确的CV疾病或肾脏疾病 SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征 2007 ESH-ESC 高血压指南

危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg  20/10mmHg 低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 >30% >10 >17

降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案

非药物治疗措施 减轻体重，BMI≤24 采用合理膳食 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 限制钠盐 每人每日<6克 限制钠盐 每人每日<6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量<20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟

降压药物 利尿剂 β- 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 α- 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂

降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案

2004 中国高血压指南 提倡的达标联合用药方法 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。

2007 ESH-ESC 高血压诊治指南 利尿剂 血管紧张素受体阻断剂(ARBs)  受体阻断剂  受体阻断剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

高血压目标血压 （2004年高血压指南） 1、一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg

常见的继发性高血压

继发性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 妊娠高血压 主动脉缩窄

肾实质性高血压 病史 肾功能损害较明显 必要时肾活检

肾血管性高血压 年轻女性多见，早期有发热、乏力、多汗。 血压异常增高 上腹部及肾区可闻及粗糙的持续性血管杂因 静脉肾盂造影：患肾小或不显影。 确诊：血管造影。 治疗：介入、手术。

原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质肿瘤或增生引起。单侧肾上腺腺瘤约占90%。

特点 多见于青、中年女性。 常有无力、间歇性麻痹和抽搐。 血压轻、中度升高。 化验：低血钾、高血钠、高尿钾、血尿醛固酮增高、肾素减低。 定位：B超、CT、MR。 治疗：手术、药物。

嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源肾上腺髓质的成熟嗜铬细胞，也可发生在交感神经或其他部位的嗜铬组织。间歇或持续分泌过多的肾上腺素和/或去甲肾上腺素。

特点 多见于年轻人。 阵发或持续性Bp↑伴交感神经兴奋征象。 代谢亢进和糖代谢紊乱。 常因精神刺激、剧烈运动、体位改变和挤摸肿瘤诱发。 化验：24h尿VMA↑，血儿茶酚胺↑。 定位：B超、CT、MRI。 治疗：手术

皮质醇增多症 各种原因引起肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素。

特点 多发生于20-40岁的女性。 特征性体征： 化验：24小时尿中17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇增高。 定位：B超、CT、蝶鞍X线、CT、MRI。

妊娠高血压 发生于妊娠后期3-4个月、分娩期或产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为特征。孕前或孕早期无高血压。

主动脉缩窄 属先天性大动脉畸形。

特征 上肢血压明显↑，下肢血压↓甚无血压。 胸骨左缘2-3肋间、背部和肩胛下区可问及收缩期血管杂音。 头颈部动脉拨动强，股动脉拨动减弱或消失。 确诊：血管造影。 治疗：手术。

高血压急症

定义 高血压急症是高血压患者血压显著的或急剧升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综和征。此症必须及时处理。此外，若SBP≥220mmHg和/或DBP≥150mmHg，无论有无症状应视为高血压急症。

临床表现及诊断

恶性高血压 血压明显升高，DBP≥130mmHg。 眼底出血渗出和视乳头水肿。 肾功能衰竭、心功能衰竭。

高血压危象 是指高血压患者在短期内血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力摸糊等征象。

特点 常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发。 血压明显升高BP可达260/120mmHg以上。 常伴植物神经功能失调症状。 可伴心绞痛、心力衰竭、肾衰、高血压脑病。

高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍

特点 常因过度劳累和情绪激动所诱发。 血压升高以DBP为主，常＞120mmHg 脑水肿和颅内压增高的症状。 轻者：头痛、呕吐、烦躁、意识摸糊。 重者：抽搐、癫痫样发作、昏迷。

治疗 原则：迅速降压、制止抽搐、和降低颅压减轻脑水肿

方法 降压：硝普钠、硝酸甘油、压宁定。 制止抽搐：安定。 降颅压：甘露醇、速尿。