第七章  心血管系统常见疾病的药物治疗

 第一节 高血压   学习目标        掌握高血压病的药物治疗原则、治疗药物的选用、药物不良反应及其防治；        熟悉高血压病治疗药物的作用、药物相互作用；        了解高血压病的一般治疗原则。

 一、疾病概述 定义        高血压是最常见的心血管疾病之一，是以血压升高，为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 收≥140和（或）舒≥ 90mmHg，            

病理过程        动脉压持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管等器官的功能性或器质性病变 

分型        按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。    一、缓进型高血压 二、急进型高血压

分期    高血压病分期:     第一期 血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。     第二期 血压达确诊高血压水平，并有下列一项者①体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。②眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。③蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。     第三期 血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；①脑出血或高血压脑病。②心力衰竭。③肾功能衰竭。④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。

分级     1999年 世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，（见下表），这是根据1997年美国预防 检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、 中、重度。 　　1级高血压（轻度） 140～159 90～99 　　2级高血压（中度） 160～179 100～109 　3级高血压（重度） ＞＝180 ＞＝110

主要症状        原发性高血压早期多无症状，多在体检时偶然发现，有些人可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力，有时还伴有心悸、心前区不适、手脚麻木、鼻出血等表现。 

 二、药物治疗原则        1.制定个体化用药方案。        2.药物治疗时，一般从一线药物、单种药物开始。降压应逐步进行。 3.药物治疗需长期坚持，甚至终身治疗。 目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值应＜130/80mmHg。       

 三、正确选用药物 （一）正确选药 1.治疗药物的分类 2.治疗药物的选择 （二）用法用量

1.治疗药物的分类 药物分类 常用药物 作用及特点 用法用量 利尿降压药 氢氯噻嗪  1.治疗药物的分类  药物分类 常用药物 作用及特点 用法用量 利尿降压药 氢氯噻嗪 通过排钠，减少细胞外液容量， 降低外周血管阻力。 起效平稳、缓慢、作用持久 12.5mg，1～2次/日 吲达帕胺 具有利尿作用和钙拮抗作用 1.25～2.5mg，1次/日 血管紧张素 | 转化酶抑制药（ACEI） 卡托普利 依那普利 降压作用起效缓慢、作用逐渐增强， 3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入 或联合使用利尿药可使起效迅速、作用增强 1.25～50mg，2～3次/日 10～20mg，2次/日 血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB） 氯沙坦 缬沙坦 能充分地阻断血管紧张素Ⅱ引起的水钠潴留， 血管收缩与重构作用。起效缓慢，但持久而平稳 50～100mg，1次/日 80～160mg，1次/日

1.治疗药物的分类 药物分类 常用药物 作用及特点 用法用量 钙通道阻滞药 （CCB） 硝苯地平 尼群地平  1.治疗药物的分类  药物分类 常用药物 作用及特点 用法用量 钙通道阻滞药 （CCB） 硝苯地平 尼群地平 阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内， 降低阻力血管的收缩反应性。 减轻血管紧张素Ⅱ和α1受体 的缩血管效应。 降压作用起效迅速， 5～10mg，3次/日 10mg，2次/日 β受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 阿替托尔 通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力 学自动调节机制而发挥降压作用。 起效迅速、强大，持续时间各药有差异 10～20mg，2～3次/日 25～50mg，2次/日 50～100mg，1次/日 α1受体阻断药 哌唑嗪 特拉唑嗪 通过阻断血管平滑肌α1受体而扩张血管、降低血压 0.5～1mg，2～3次/日 1mg，1次/日 交感神经抑制药 利血平 可乐定 利血平降压作用缓慢、温和、 持久；可乐定作用较快 临床不主张单用 血管扩张药 双肼屈嗪 作用快而强 一般不单独使用

（1）无并发症或合并症1、2级患者的抗高血压药物选择：可以单独使用噻嗪类利尿药、β受体阻断药、钙通道阻滞药、ACEI和ARB  2.治疗药物的选择          （1）无并发症或合并症1、2级患者的抗高血压药物选择：可以单独使用噻嗪类利尿药、β受体阻断药、钙通道阻滞药、ACEI和ARB （2）高血压联合治疗方案 利尿降压药+β受体阻断药 利尿降压药+ACEI β受体阻断药+钙通道阻滞药 钙通道阻滞药+ACEI （3）高血压危象---硝普钠             

 2.治疗药物的选择         （4）有并发症或合并症患者的抗高血压药物选择        1）心力衰竭：使用ACEI和β受体阻断药        2）糖尿病高血压：噻嗪类利尿药、β受体阻断药、ACEI、ARB、CCB        3）慢性肾脏疾病：ACEI和噻嗪类利尿药联合应用可降低脑卒中复发率。        

 2.治疗药物的选择          4）脑血管病：使用ACEI和噻嗪类利尿药        5）高血压急症：硝普钠、噻嗪类利尿药、ACEI、ARB、        6）高血压伴左心室肥厚：ACEI、 CCB 、β受体阻断药        7）伴有胰岛素抵抗者： ACEI 8）伴有冠心病： β受体阻断药、 CCB

 四、指导患者用药  （一）注意事项 1. 坚持合理用药 2.循序渐进用药原则 （1）单一开始 （2）逐渐降压 （3）调整剂量 （4）饮食调节 

 四、指导患者用药  （二）不良反应监测及防治        1.血管紧张素转化酶抑制药 常见不良反应有持续性干咳、低血压、皮疹等。        2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药 不良反应与 ACEI 相似，但不发生咳嗽并很少引起血管神经性水肿、味觉异常和肝功能损害；可发生高钾血症、肾损害和低血压。       

     3.β受体阻断药 心动过缓 哮喘 4.利尿药 电解质紊乱    5.钙通道阻滞剂 心动过缓    6.α-受体阻断药 首剂现象

 四、指导患者用药 （三）药物相互作用     1．血管紧张素转化酶抑制药   老年患者常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与 ACEI 合用可发生高钾血症加剧肾功能衰竭；与保钾利尿药合用，可产生高钾血症；与他汀类降血脂药(洛伐他汀、辛伐他汀)合用，可产生严重的高钾血症；与降糖药合用，可致低血糖症状；与利尿降压药吲达帕胺、氢氯噻嗪合用时，较单独使用更易导致肾功能衰竭。 2．血管紧张素Ⅱ受体阻断药 与留钾利尿药、钾制剂合用可致血钾升高。      

 四、指导患者用药 （三）药物相互作用      3．利尿药  排钾利尿药与强心苷类合用易发生洋地黄中毒，其原因是排钾利尿药易致低钾血症；氢氯噻嗪能直接抑制胰岛β细胞的功能，使血浆胰岛素水平降低，血糖升高。依他尼酸能使葡萄糖耐量降低，与降血糖药合用可产生药理性拮抗作用。         4．α1受体阻断药  与胍乙啶合用，易发生体位性低血压；可阻断左旋去甲肾上腺素引起的体温升高作用，也能阻断利血平引起的体温降低；与二氮嗪合用，可拮抗后者抑制胰岛素释放的作用。

 四、指导患者用药 （三）药物相互作用      5．钙通道阻滞药与β受体阻滞药联合使用时可以对抗降压时出现的心率加快、心搏出量增加、肾素活性增加等不良反应，可增强降压效果。

第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病    知识要求       ● 掌握冠心病的药物治疗原则、治疗药物的选用、       ● 药物不良反应及其防治；       ● 熟悉冠心病治疗药物的作用、药物相互作用；       ● 了解冠心病的一般治疗原则。

       冠状动脉示意图

一、疾病概述   定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。     

一、疾病概述  分 型       ● 隐匿型： 无症状，诊断应特别慎重       ● 心绞痛型： 包括慢性稳定型和不稳定型       ● 心肌梗塞型： 分为Q波型和无Q型；        ST段抬高型和ST段不抬高型       ● 心力衰竭和心律失常型： 诊断应慎重       ●  猝死型： 原发性心脏骤停

一、疾病概述 发病机理        （1）心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成        （2）心肌耗氧增加：       

一、疾病概述  临床表现       症状：发作性胸痛       其特征：       （1）部位：        胸骨后或心前区，范围大，   放射至颈、肩、左臂尺侧等。       （2）性质：       压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等       

二、治疗原则         一般治疗原则 1.抗心肌缺血：（1）增加血供        （2）减少耗氧       2 .预防并发症：        纠正各种冠心病危险因素        阿司匹林等抗血小板聚集        肝素、华法林等抗凝剂      β-受体阻滞剂      血管紧张素转换酶抑制剂

二、治疗原则  药物治疗原则 1.降低心肌耗氧量。       2.扩张血管，改善心肌供血。       3.预防血栓形成。       治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。

三、正确选用药物     （一)药物的分类       1.硝酸酯类：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷。如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。      2.钙通道阻滞药：可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平。     

3.β受体阻断药：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。常用药物有：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。             3.β受体阻断药：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。常用药物有：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。 4.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：如卡托普利、依那普利等。        5.抗血小板及其他抗血栓药物 6.中成药       

③变异型心绞痛：可用钙离子拮抗剂，口服或舌下含化硝苯地平，或用维拉帕米口服。  （二）治疗药物的选用 1．心绞痛 ①稳定型心绞痛：控制发作和快速预防应首选舌下含化硝酸甘油，或选用硝酸异山梨酯；缓解期可选用长效硝酸盐、钙离子拮抗剂和β受体阻断剂维持治疗，可单用、交替应用或联合应用。 ②不稳定型心绞痛：舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯，每隔5分钟，共3次，再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯以0.01mg/min持续静脉滴注，每3～5分钟增加0.01mg/min，直到症状缓解。 ③变异型心绞痛：可用钙离子拮抗剂，口服或舌下含化硝苯地平，或用维拉帕米口服。            

2．心肌梗死 ①解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛：哌替啶（度冷丁）或吗啡；疼痛较轻者用可待因或罂粟碱。   2．心肌梗死 ①解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛：哌替啶（度冷丁）或吗啡；疼痛较轻者用可待因或罂粟碱。 ②降低心肌耗氧量、减轻心脏负荷：用β受体阻断药和静脉使用硝酸甘油。 ③抗凝、溶栓：用肝素静脉注射或阿司匹林口服，抑制血栓形成。可选用尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。 ④消除心律失常：选用药物室性期前收缩或室性心动过速可用利多卡因，缓慢型心律失常可用阿托品。

第三节 心力衰竭   学习目标       掌握心力衰竭的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；       熟悉心力衰竭的治疗药物作用、药物相互作用；       了解心力衰竭的一般治疗原则。

心力衰竭的定义       （1）各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。       （2）心肌收缩力下降；心排血量不足；器官、组织灌注不足。肺循环和/或体循环淤血。       （3）心肌收缩力正常；左室充盈压异常增高，肺静脉回流受阻，肺循环淤血。       （4）相关的概念：            充血性心力衰竭（Congestive heart failure）            心功能不全（Cardiac insufficiency）            心功能障碍（Cardiac dysfunction）

心力衰竭的类型     一、左心衰、右心衰和全心衰        1.左心衰-常见，肺循环淤血。        2.右心衰-体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏病（ASD、VSD、PDA）        3.全心衰-左心衰发展，心肌炎和心肌病。        附.左房衰-单纯二窄，肺淤血、右心衰   二、急性和慢性心衰        急性-缺乏代偿机制参与。       慢性-心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。 三、收缩性和舒张性心衰

临床表现    一、左心衰竭 （一）症状    1.程度不同的呼吸困难：劳力性气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘。    2.咳嗽、咳痰、咯血    3.乏力、疲倦、头晕、心慌    4.少尿及肾功能损害 （二）体征    1.肺部湿性罗音    2.心脏体征-心脏扩 大、P2亢进、舒张 期奔马律

二、右心衰竭         （一）症状        1.消化道-胃肠和肝脏淤血。        2.劳力性呼吸困难        （二）体征        1.水肿-低垂性、对称性、压陷性；胸腔积液。        2.颈静脉征-肝颈静脉反流征        3.肝脏肿大-心源性肝硬化，腹水        4.心脏体征-三尖瓣关闭不全杂音  

三、全心衰竭 （一）继发于左心衰的全心衰 肺淤血的症状减轻-右心排血量减少 （二）左、右心室同时衰竭 1. 肺淤血-常不严重。 2  三、全心衰竭        （一）继发于左心衰的全心衰        肺淤血的症状减轻-右心排血量减少         （二）左、右心室同时衰竭        1. 肺淤血-常不严重。        2.心排血量减少的相关症状和体征

治疗原则 一、治疗原则和目的     1.旧的治疗目的：        纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状-短期效应，头痛医头式的治疗。    2.循证医学（Evidence based medicine）目标：        1.降低死亡率。        2.阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。        3.提高运动耐量，改善生活质量。

二、治疗方法 （一）一般治疗        1.休息-身体和精神双方面。        2.控制钠盐摄入 （二）药物治疗

药物治疗      1.血管扩张药-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）        机制：抑制肾素血管紧张素系统和抑制缓激肽的降解。        作用：血流动力学-扩管，神经-体液代偿因素，限制心肌、血管重塑，延缓病情进展，降低远期死亡率。        应用：种类差别不大，长效制剂，剂量选择，长期或终生使用。        副作用：低血压，肾功能一过性恶化、高血钾和干咳。少见的血管神经水肿        禁忌症：绝对-无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及过敏；相对-双侧肾动脉狭窄、血肌酐>225umol/L、血钾>5.5mmol/L及低血压。        

2.β受体阻滞剂        机制：对抗交感神经兴奋性增强这一代偿机制，上调心肌β受体。        作用：明显提高运动耐力，降低远期死亡率。        制剂选择： β1受体选择性，比索洛尔〉美托洛尔；伴有α受体阻断作用-血管扩张-卡维地洛，剂量选择，长期或终生使用。        副作用：负性肌力作用。        禁忌症：支气管痉挛性疾病，心动过缓，二度或以上房室传导阻滞。

3.利尿剂        机制：排钠排水，减轻容量负荷，缓解淤血症状，减轻水肿        制剂选择:        （1）噻嗪类利尿剂-远曲小管，抑制钠吸收，中效利尿剂，用于轻中度心衰。氢氯噻嗪。低血钾，干扰尿酸、糖和胆固醇代谢。耐受作用。        （2）袢利尿剂-作用于Henle袢的升支，排钠钾，强效利尿剂，用于中重度心衰。呋塞米。低血钾。        （3）保钾利尿剂-螺内酯，作用于肾远曲小管，拮抗醛固酮，保钾排钠利尿。        副作用：电解质丢失。神经内分泌的激活。        低血压和氮质血症

4.正性肌力药 （1）洋地黄类药物        明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。        1）药理作用：①正性肌力作用；②电生理作用-抑制房室交界区传导；③迷走神经兴奋，独特的优点。        2）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷K        3）适应症：①收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心衰，提高心肌收缩力；②快速心房颤动控制心室率。        

4）洋地黄中毒及处理 ①影响洋地黄中毒的因素：        治疗窗窄        心肌缺血、缺氧        水、电解质紊乱-低钾        肾功能不全-老年        药物相互作用-胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林

②洋地黄中毒的表现        心律失常-几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏,最具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞        胃肠道反应-与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视-维持量给药罕见        心电图-ST-T改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值        血药浓度-1.0-2.0ng/ml，结合临床 ③洋地黄中毒的处理        停药；补钾；快速-苯妥英钠，利多卡因，缓慢-阿托品；禁用电复律，无须临时心脏起博。透析无效。国外用洋地黄抗体Fab片段。

（2）非洋地黄类正性肌力药物        短期应用改善症状效果肯定，死亡率增加。        1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺（不同剂量时，分别兴奋多巴胺受体、β1受体和α受体）、多巴酚丁胺（兴奋β1受体）。以不引起心率加快、血压升高为度。        2）磷酸二酯酶抑制剂：cAMP升高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，钙内流增加，心肌收缩力增强。氨力农和米力农。            

目前全世界都使用体重指数（BMI）来衡量一个人胖或不胖。计算的方法是： BMI=体重（公斤）除以身高（米）平方。 世界隆重组织拟定的世界标准是，BMI在18.5-24.9时属正常范围，BMI大于25 为超重，MBI大于30为肥胖。 ☆体表面积： S(m2)=0.0061×身高（cm）+0.0124×体重(kg)-0.0099           

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