头痛 南方医科大学南方医院中医内科 谢 炜 2006-10-26

教学目的与要求 1、了解头痛是临床常见病、多发病，中西医所包含的讨论范围及研究进展。 2、熟悉头痛的病因病机与转归。 3、掌握头痛的分类及证候特证与分证论治。

【概说】 --定义 （一）定义 头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。

【概说】--症状特点 (二)症状特点 1、自觉头部疼痛为共同特征

【概说】 --症状特点 2、疼痛部位 部位：前额、颞部、顶部、枕部 经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳 也可全头痛

【概说】 --症状特点 3、疼痛性质 如刺痛、灼痛、跳痛、胀痛，或空痛、隐痛、昏痛等等。 4、还要注意头痛是突然发生、反复发作还是持续性存在的。

【概说】 --源流 (三)源流 1、命名 （1）《内经》称“头风”、“脑风”、“头痛” （2）《难经》提出“厥头痛”（气逆于上，痰逆于上）、“真头痛” 《难经·六十难》：“手三阳之脉，受风寒伏留而不去，则名厥头痛”。 “入连在脑者，名真头痛”。

【概说】 --源流 2、病因病机 （1）《内经》责之于外邪（风邪）、寒邪及内伤。 《素问·奇病论》“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛” 《素问·风论》“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风” 《素问·五藏生成篇》“是以头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”。 《素问·通评虚实论篇》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。

【概说】 --源流 （2）《伤寒论》 遵《内经》六经头痛之名，但提及的只有太阳病，少阳病、阳明病、厥阴病头痛。

【概说】 --源流 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。” 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。” 《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。” “少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之。” 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

【概说】 --源流 （3）陈无择《三因极一病证方论》头痛三因学说 《三因极一病证方论·头痛证治》：“凡头痛者，乃足太阳受病，上连风府眉角而痛者，皆可药愈。或上穿风府，陷入于泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。原其所因，有中风寒暑湿而疼者，有气血食饮厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者，治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中”。

【概说】 --源流 宋代医家陈无择提出头痛的三因学说，即外风寒暑湿、气血食饮、五脏气郁三者，认为此三者皆可致头痛，强调治头痛需审因论治。并进一步论述了真头痛的成因、病情的严重性、预后。

【概说】 --源流 （4）《东垣十书》明确将头痛分为外感与内伤 《东垣十书·内外伤辨》：“内证头痛有时而作，有时而止；外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢，此又内外证之不同者也”。

【概说】 --源流 （5）《丹溪心法》认为头痛多属于“痰”与“火” 《丹溪心法·头痛》：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。

【概说】 --源流 （6）王肯堂《证治准绳》 《证治准绳·头痛》：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之”。

【概说】 --源流 (7)其他 王叔和《脉经》：外感头痛病脉证治；巢元方《诸病源候论》：风痰上逆头痛 ；严用和《济生方·头痛论治》：厥头痛与真头痛；王硕《易简方》：九种头痛；李东垣《东垣十书》：明确头痛分外感内伤，倡分经用药；朱丹溪《丹溪心法》：头痛主痰与火，倡用引经药；张子和《儒门事亲》：头痛按经行部位分类；缪希雍《本草经疏》：治疗头痛用药宜忌；张景岳《景岳全书》：审久暂，辨表里，分虚实；李中梓《医宗必读》：论述头痛病因病机、鉴别；

【概说】 --源流 孙一奎《赤水玄珠》：对雷头风颇有发挥；秦景明《症因脉治》：论述内伤头痛；王肯堂《证治准绳》、《医镜》：头痛与头风实属一病；周慎斋《慎斋遗书》：头痛从血分论治；王绍隆《医灯续焰》（潘楫注）：论述头痛脉象特点；李用粹《证治汇补》：辨头痛部位，以及辨外感内伤；、陈士铎《石室秘录》：头痛“非风”之论；叶天士《临证指南医案》：辨证治疗头风与头痛；何梦瑶《医碥》：头痛辨虚实；高世栻：《医学真传》：阳虚寒凝头痛属重症；王清任《医林改错》：瘀血头痛；黄文东《黄文东医案》：内伤头痛的病因及相关脏腑；秦伯未《谦斋医学讲槁》：内伤头痛辨虚实

【概说】 --源流 3、治疗上 （1）《伤寒论》：“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”

【概说】 --源流 （2）李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”

【概说】 --源流 （3）《丹溪心法》则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阳细辛，厥阴吴茱萸。” （4）《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤

【概说】 --范围 （四）范围 感染发热性疾病、高血压性头痛、偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛等均可参考本证辨证论治。

【概说】 --范围 几点认识 (1)上一版教材 (2)关于感染发热性疾病 (3)关于颅内器质性疾病 (4)关于高血压性头痛 (5)应主要包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、颈椎性头痛、外伤后头痛等。

【病因病机】 遵李东垣认识，以外感与内伤论述。

【病因病机】 1、外感六淫 风寒 寒凝血脉 风热 上炎清窍 脉络拘急、壅塞 外感头痛 风湿 蒙蔽清窍

【病因病机】 2、内伤头痛 肝郁化火 肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏 痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运 气血亏虚 脑海失养 内伤头痛 禀赋不足 　　　肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏   痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运 气血亏虚 脑海失养  内伤头痛 禀赋不足 肾精亏损 髓海失养 劳欲无度 久病入络 瘀血阻滞 脑络不通 跌仆损伤

【病因病机】 病机小结 (1)确立“风”的因素在头痛中的地位： 无论外感头痛或内伤头痛均与“风”有着密切关系，所以要分清外风内风。所谓外风者，乃因起居不慎，感受风、寒、湿、热等外邪而发病。因风为百病之长，善行而数变，且高巅之上，非风勿犯，所以寒、湿、热等时气多夹风邪而为患，故外感头痛临证有风寒、风热、风湿之分。至于内伤头痛尽管病因错综，也与“风气”有关，或者“血虚生风”，或者“肝风上扰”。(福建厦门盛国荣教授)

【病因病机】 (2)内伤与肝脾肾的关系 (3)瘀血：重要性

【诊断】 （一）诊断要点 1．以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 2．外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。 3．血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。

【诊断】 （二）鉴别诊断 本病应与真头痛等相鉴别。 真头痛：突发剧烈头病，爆炸样，持续不止，伴颈项强直，甚至角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐。见于流脑，蛛网膜下腔出血

【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨外感内伤 内伤头痛：病势较缓，病程长，反复发作，多表现为隐痛，空痛、昏痛； 外感头痛：病势剧，起病短暂，多表现为掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、胀痛、重痛。

【辨证论治】 2、辨部位： 太阳头痛：后枕部，下连于项 阳明头痛：前额及眉棱 少阳头痛：颞侧、连及耳部 厥阴头痛：巅顶，或连于目部

【辨证论治】 3、辨性质： 胀痛、重坠：痰湿 跳痛：肝火 隐痛、空痛、昏痛：气血不足，肝肾阴虚 刺痛：瘀血

【辨证论治】 4、辨诱因（影响因素） 劳倦加重：气虚 天气与气候加重：寒湿 情绪变化加重：肝火 失眠加重：肝肾阴虚

【辨证论治】 （二）治疗要点 审证求因，审证论治 外感头痛：祛风散邪（活络） 内伤头痛：滋阴养血补虚 虚实夹杂（肝阳、痰浊、瘀血）、虚实兼顾

【辨证论治】风寒头痛 （三）分证论治--外感头痛 1、风寒头痛 （1）辨证依据： ①主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头； ②兼次症：恶风寒,口淡不渴； ③舌象：舌质淡红，苔薄白； ④脉象：脉浮紧。

【辨证论治】风寒头痛 （2）治法：疏风散寒。 （3）方药：川芎茶调散。 川芎：辛温气香，上达巅顶。行血中之气，祛血中之 风，为治外感头痛之要药； 羌活、白芷：疏散太阳、阳明之风邪寒邪； 细辛、薄荷、荆芥、防风：辛散上行，祛风散寒解表； 甘草：和中缓急。

【辨证论治】风寒头痛 （4）临床应用： 寒邪侵犯厥阴：巅顶头痛，干呕，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脉沉（寒厥头痛），吴茱萸汤加法夏、藁本、川芎。 寒犯少阴：头痛，背寒，足寒气逆，苔白脉沉细（少阴头痛），温肾散寒，麻黄附子细辛汤加味。

【辨证论治】风热头痛 2、风热头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛而胀，甚则如裂； ②兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结， 小便黄赤； ③舌象：舌边尖红，苔薄黄； ④脉象：脉浮数。

【辨证论治】风热头痛 （2）治法：祛风清热。 （3）方药：芎芷石膏汤加减。 川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏风清热止痛； 黄芩、栀子：辛凉清解； 或用桑菊饮加黄芩、栀子（发热、恶风明显时用）。

【辨证论治】风热头痛 （4）临床应用 便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。 口渴欲饮者：加花粉、石斛等。

【辨证论治】风湿头痛 3、风湿头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛如裹； ②兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利， 大便溏薄； ③舌象：舌淡红，苔白腻； ④脉象：脉濡或滑。

【辨证论治】风湿头痛 （2）治法：祛风胜湿。 （3）方药：羌活胜湿汤。 羌活、独活：祛风胜湿止痛； 防风、藁本、川芎、蔓荆子：祛风活血止痛； 甘草：调和诸药。

【辨证论治】风湿头痛 4．临床应用： ①纳呆便溏胸闷：加苍术、厚朴、陈皮； ②恶心呕吐：加法夏、生姜、藿香； ③暑湿：身热汗出不扬，胸闷口渴者，改用黄连香薷饮加藿香、佩兰。 ④小便不利：加苡仁、淡竹叶。

【辨证论治】肝阳头痛 内伤头痛 1、肝阳头痛 （1）辨证依据： ①主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧； ②兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁 痛，失眠多梦； ③舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔； ④脉象：脉弦或弦细数。

【辨证论治】肝阳头痛 （2）治法：平肝潜阳。 （3）方药：天麻钩藤饮。 天麻、钩藤、石决明：平肝潜阳； 黄芩、栀子：清泄肝火； 牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾； 夜交藤、茯神：养心安神。

【辨证论治】肝阳头痛 （4）临床应用： ①肝肾阴虚：头痛绵绵日久不愈，腰膝酸软者加何首乌、生地、栀子、早莲草、枸杞、白芍等； ②肝火亢盛：清肝泻火，加龙胆草、大黄、夏枯草等； ③阳亢风动：镇肝潜阳熄风，加龙牡、鳖甲、龟板等。

【辨证论治】气虚头痛 2、气虚头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重； ②兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白； ③舌象：舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白； ④脉象：脉细弱或脉大无力。

【辨证论治】气虚头痛 （2）治法：益气升清。 （3）方药：顺气和中汤。 黄芪、人参、白术、甘草：健脾益气 当归、白芍：养血 陈皮：理气和中 升麻、柴胡：引清气上升 蔓荆子、细辛：祛风止痛。

【辨证论治】气虚头痛 （4）临床应用： 气血两虚：气血双补，加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。

【辨证论治】血虚头痛 3、血虚头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛隐隐，缠绵不休； ②兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦； ③舌象：舌质淡，苔薄白； ④脉象：脉细或细弱。

【辨证论治】血虚头痛 （2）治法：滋阴养血。 （3）方药：加味四物汤。 生地、当归、白芍：滋阴养血； 蔓荆子、川芎、菊花、黄芩：清头目而止痛； 甘草：调和诸药。

【辨证论治】血虚头痛 （4）临床应用： ①兼气虚—加参、芪等，或用人参养营汤； ②肝血不足—加酸枣仁、珍珠母等。

【辨证论治】肾虚头痛 4、肾虚头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛而空； ②兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗； ③舌象：舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔； ④脉象：脉沉细无力或细数。

【辨证论治】肾虚头痛 （2）治法：补肾填精。 （3）方药：大补元煎。 生地、山萸肉、杜仲、山药、枸杞：滋补肝阴； 人参、当归、甘草：补益气血。

【辨证论治】肾虚头痛 （4）临床应用： ①偏阳虚：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或肾阳不足：表现面浮肢肿，心悸气促者右归丸或合真武汤； ②偏阴虚：加二至丸、知柏等。或阴虚内热：表现面部烘热，面颊红赤者用知柏地黄丸； ③精亏较甚：见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者用左归丸（或加龟板、阿胶）； ④遗精带下：加莲须、芡实、金樱子。

【辨证论治】痰浊头痛 5、痰浊头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛昏蒙重坠； ②兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力； ③舌象：舌淡红，苔白腻； ④脉象：脉滑或弦滑。

【辨证论治】痰浊头痛 （2）治法：燥湿化痰，降逆止痛。 （3）方药：半夏白术天麻汤。 天麻：平肝熄风； 法夏、黄芩、白术、陈皮、生姜：健脾化痰降逆止呕； 大枣、甘草：调和脾胃。

【辨证论治】痰浊头痛 （4）临床应用： ①胸脘痞闷—加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆； ②痰浊化热—加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤； ③痰湿寒化。

【辨证论治】瘀血头痛 6、瘀血头痛 （1）辨证依据： ①主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移； ②兼次症：日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史； ③舌象：舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白； ④脉象：脉弦细或细涩。

【辨证论治】瘀血头痛 （2）治法：活血化瘀，行气止痛。 （3）方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。

【辨证论治】瘀血头痛 （4）临床应用： ①气虚血瘀：加参、芪以益气； ②头痛剧烈：加虫类药搜风通络。

【辨证论治】其它 7、其它 （1）雷头风 风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。 （2）偏头风 肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。

【临证经验】 临证经验 （1）循经用药 太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根； 阳明头痛: 葛根、白芷； 少阳头痛: 柴胡、川芎； 厥阴头痛: 藁本、吴茱萸； 太阴头痛: 苍术； 少阴头痛: 细辛。

【临证经验】 （2）配伍风药 高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。

【临证经验】 （3）重用川芎 中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。 多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。

【临证经验】 （4）头痛经久不愈者，当注意以下几点 ①久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓； ②久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。 ③灵活使用活血化瘀法 常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。

【预后及预防、护理】 （一）转归预后 1、外感头痛：治疗较易、预后较好 2、内伤头痛：治疗较难 3、肝阳头痛：可并发中风、目盲或眩晕

【预后及预防、护理】 （二）预防调摄 1、发作期：休息、调情志，忌刺激性食品 2、缓解期：加强煅炼、防风寒、适寒温

病例分析1 赵女，38岁，农民。 患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。 清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失，上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2年无复发。

病例分析2 金女，32岁。 患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图正常，血5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。 方药：安颅镇痛煎（川芎、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。

病例分析3 宋女，54岁。 患者近4年来每周头痛发作10次以上，每次疼痛持续10分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作，呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。 查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系统检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常。

病例分析4 （4）刘某某，女性，39岁，干部。1995年6月6日初诊。主诉：左半边头痛似裂，反复发作2年，因情志不畅诱发3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白，脉象弦滑

【小结】 1．头痛是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。 2．病位在头部，由外感风寒热湿或内伤肝脾肾引起。 3．辨证应分外感内伤。 4．治疗原则以审证求因，审因论治。 5．分型论治：外感头痛：风寒头痛，川芎茶调散；风热头痛，芎芷石膏汤；风湿头痛，羌活胜湿汤；内伤头痛：肝阳头痛，天麻钩藤饮；气虚头痛，顺气和中汤；血虚头痛，加味四物汤；肾虚头痛，大补元煎；痰浊头痛，半夏白术天麻汤；瘀血头痛，通窍活血汤。

谢谢