重庆新桥医院血液科 重庆市医学重点学科 全军血液病中心 高 力 原发睾丸大B细胞淋巴瘤治疗体会 重庆新桥医院血液科 重庆市医学重点学科 全军血液病中心 高 力

病史概要 患者，男性，46岁 2011.6发现右侧睾丸包块，无盗汗、发热、体重减轻 2011.7超声示双侧睾丸鞘膜积液，右侧精索扩张，右侧 睾丸低回声结节，血流丰富 先后给予抗感染、抗痨治疗 2011.11行根治性右侧睾丸切除术

病理结果 （右侧睾丸包块）非霍奇金淋巴瘤，大B细胞 性，活化B细胞组 免疫组化：CD20(+),CD3(-),CD10(-),Bcl- 6(+),Mum-1(+),CD34(-),MPO(-),Ki67>90%

辅助检查 LDH 306 IU/L， β2微球蛋白 1.8 mg/L 骨髓涂片：增生性骨髓像 骨髓活检：增生活跃骨髓活组织像 胸、腹部CT：未见异常 浅表淋巴结超声：双侧颈部、腋窝、腹股沟未探及肿大 淋巴结 ECOG 0级

非霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞型（活化B细胞组） 诊断 非霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞型（活化B细胞组） 分期：IA期 预后：IPI 1分 低危 aaIPI 1分 低中危

IELSG-10试验 Stage l Stage ll RCHOP×3* RESTAGING CR/PR CR PR RCHOP×3 Testicular RT+ RCHOP×5 Testicular RT+IF-RT+ PTL占睾丸肿瘤3-9％，占NHL1-2％,好发于60岁以上老年人，虽然大部分患者确诊时为I或II期，但复发率高、预后差 由于PTL是一种少见的疾病，所以不可能建立随机对照的临床试验，既往都是回顾性研究，直到II期的前瞻性研究IELSG-10的报道，基本确定了PTL一线治疗方案 J Clin Oncol 2011,29(20):2766-2772

IELSG-10试验 J Clin Oncol 2011,29(20):2766-2772 中位随访65m，5y PFS为74％，5年OS 85％，5y淋巴瘤进展累计发生率18％ J Clin Oncol 2011,29(20):2766-2772

NCCN指南 In selected settings (…，testicular, …), CNS prophylaxis should be given (4-8 doses of intrathecal methotrexate and/or cytarabine).

PTL一线治疗方案 RCHOP21 PTL一线治疗 鞘内化疗 局部放疗 J Clin Oncol 2011,29(20):2766-2772 鞘内化疗MTX（IT MTX） 对侧睾丸放疗（30Gy） II期患者局部淋巴结放疗（30-36Gy） J Clin Oncol 2011,29(20):2766-2772

CTOD+鞘注+放疗---达CR CTOD×3后：CR 2012.1-2012.3 CTOD×3 2011.11-2011.12 鞘内化疗×4 2012.1-2012.3 CTOD×3 2012.4 对侧睾丸放疗 2011.11-2011.12 CTOD×3 没有看到FDG代谢异常 增高的病灶 CTX 1200mg d1 THP 60mg d1 VCR 2mg d1 Dex 15mg d1-5 每周1次鞘内化疗×4 MTX15mg Ara-C50mg，Dex5mg

病情变化 2012.10 右下肢肿胀，无麻木疼痛，休息后缓解 下肢软组织彩超示右小腿肌层内低回声，血供丰富 下肢血管超声：未见异常 LDH 199IU/L ， β2微球蛋白1.2mg/L

PET/CT提示复发 2012.11 PET/CT提示右侧小腿比目鱼肌、纵隔内近右心耳处结节状FDG代谢增高，考虑肿瘤浸润

病理结果提示炎症 2012.11 右侧比目鱼肌活检：考虑慢性炎症

复发 or 炎症？ 复 发 PTL易侵及结外器官，大部分在2年内复发 PET/CT 考虑肿瘤 病理结果考虑慢性 浸润 炎症 Ki 67 >90％ 病理结果考虑慢性 炎症 LDH 199 IU/L β 2微球蛋白 1.2mg/L LDH 199 IU/L B2微球蛋白 1.2mg/L PTL易侵及结外器官，包括CNS，皮肤，皮下组织，肺和胸膜 Ki67 90％ 大部分在2年内复发 复发！ 复 发 Clinical Oncology ,2012,224:358-365

复发后治疗-NCCN指南 睾丸淋巴瘤复发治疗 参照其它类型的复发NHL治疗 对于没有采用利妥昔单抗化疗的患者，利妥昔单抗仍能取得良好疗效（文献？） NCCN指南2012/2013 二线治疗------ASCT

复发后治疗-CORAL试验 J Clin Oncol,2010,28(27):4185-4190 对于复发后患者，那种二线治疗方案更优目前尚不清楚，所以CORAL试验比较了RICE和RDHAP方案。在移植前，RICE组总缓解率为63.5％，RDHAP组为62.8％ J Clin Oncol,2010,28(27):4185-4190

复发后治疗-CORAL试验 3-yr Survial P Relapse >12mo 64% <.001 saa IPI 0-1 62% <.001 2-3 32% Prior rituximab No 66% <.01 Yes 40% 中位随访27个月，3yOSRICE组为47％ 和RDHAP组51％ 3yPFS 37％ RICE组PFS为31％，RDHAP组为42％；对于12个月内复发的患者，之前没有使用国利妥昔单抗的患者EFS优于一线治疗包含利妥昔单抗的患者，但在12个月之后复发的患者，两组间没有区别；那么对于早期复发的患者如果一线治疗没有采用利妥昔单抗，复发后采用利妥昔单抗治疗可提高疗效 J Clin Oncol,2010,28(27):4185-4190

复发后治疗 大剂量MTX降低PTL的CNS复发率 IELSG-30尝试采用中剂量MTX降低CNS复发 时间 治疗 时间 治疗 2012.12-2013.2 R+MTX+Ara-C×3 d1 R 600mg d2 MTX 1.0g/m2 d3-4 Ara-C 1.0g /m2 q12h NCCN指南2012 P58 二线治疗------ASCT 大剂量MTX 3.0g/m2 对CNS有更好的穿透性 CHOP+大剂量MTX联合放疗降低CNS IELSG-30试验采用2个疗程中剂量MTX1.5g/m2巩固治疗 Aviles A,et al. Oncology, 2004,67(3-4):211-214

自体干细胞动员 2013-3-23 2013-4-14 R-MOED+G-CSF R 375mg/m2 d1 MNC 8.3×108/kg M 8mg d2-4 VCR 2mg d2 VP-16 100mg d2-4 Dex 15 mg d2-6 2013-3-23 2013-4-14 MNC 8.3×108/kg CD34+ 1.2×106/kg

预处理前PET/CT提示PR 2012-11 2013.4 PET/CT 与2012.11相比纵隔内未见异常FDG代谢增高灶；右侧小腿比目鱼肌下段结节状软组织密度影较前明显缩小，FDG代谢较前减低，提示病灶活性明显受抑，但仍有部分活性。左肺下叶后基底段炎症 2013-03

自体外周血干细胞移植 2013-5-1 2013-5-22 R-BEAC+洛铂 R 375mg/m2 d1 +12d ANC重建 洛铂 50mg d2 CTX 1g d3-6 VP-16 100mg/m2 d3-6 Ara-C 100/m2 q12h d3-6 2013-5-1 2013-5-22 +12d ANC重建 +12d PLT重建

移植后2月复查-CR 2012-11 右侧小腿比目鱼肌未见异常FDG代谢增高灶 2013-07

治疗体会 RCHOP+鞘内化疗+局部放疗是PTL的一线治疗 方案 一线治疗未采用利妥昔单抗的患者，PTL复发后 利妥昔单抗治疗可提高疗效

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