妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease，GTD

不同于其他肿瘤: 组织来源 : 来源于囊胚期细胞 分化形成 的滋养细胞层,属胚外层,不同于 其他肿瘤 来源 于胚胎的外胚层 中胚层,内胚层发育而成的器官 临床表现: 生长极快,有侵蚀性 产生激素: 对化疗极其敏感,可根治.

概述 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（简称绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤

葡萄胎 （水泡状胎块） hydatidiform mole

定义 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。

分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 (partial hydatidiform mole PHM) （complete hydatidiform mole CHM） 部分性葡萄胎 (partial hydatidiform mole PHM)

病因 年龄 营养缺乏 遗传

病理 肉眼观 组织学特点

病理 组织学特点： 滋养细胞不同程度增生 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失

病理 黄素化囊肿 Luteinizing cyst 由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿

临床表现 停经后阴道出血 子宫异常增大、变软 妊娠剧吐及妊高征征象 甲状腺功能亢进现象 滋养细胞肺栓塞

诊断 病史、症状、体征 停经后阴道不规则出血 子宫异常增大、变软 如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎 诊断 病史、症状、体征 停经后阴道不规则出血 子宫异常增大、变软 如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎 若排出物内见有水泡状组织，则可确诊

诊断 辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 超声检查 诊断 辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常高达1500-2000kU/L，且持续不降。 超声检查 落雪状图象 超声多普勒探测胎心

鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多

治疗 清除宫腔内容物 多用吸宫术 术前输液、备血 用催产素前须扩宫 刮出物送病理 子宫大于妊娠12周者，应吸宫2次

子宫切除术 切除子宫的指征： 年龄超过40岁，无生育要求或疑有恶变者

卵巢黄素囊肿的处理 一般无须处理。 如发生扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。 若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查，切除患侧附件，保留健侧。

预后 葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4% 具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。

高危因素 β-HCG>100，000IU/L 子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径>6cm 年龄>40岁

预防性化疗 葡萄胎恶变率为10%-25%，为防止葡萄胎恶变，应对高危患者进行预防性化疗 一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗1-2个疗程。

预防性化疗指征 年龄大于40岁者 葡萄胎排出前血β-HCG值异常升高（>100,000IU/L） 第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 子宫明显大于停经月份 黄素化囊肿直径>6cm 无条件随访者

随访 一周/次 0-3月 半月/次 3-6月 1月/次 6-12月 半年/次 12月-2年

随访内容 监测HCG 注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状 妇科检查 盆腔B超 X线胸片检查 避孕1-2年

侵蚀性葡萄胎 Invasive mole

定义 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外组织器官 多数在葡萄胎清除后6个月内发生

病理 滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器官 可见水泡状物及血凝块 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等 镜检时有绒毛结构（这是与绒癌的主要区别之处） 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等

北京协和医院将其分为3型： 1型：大量水泡，很少出血坏死 2型：少～中等量水泡，滋养细胞中度增生，组织有出血坏死 3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良.

临床表现 1、原发灶表现 最主要症状是阴道不规则出血 子宫较正常大而软（可不规则隆起） 如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，有时触及宫旁转移性肿块 黄素囊肿持续存在

临床表现 2、转移灶表现 侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体征随转移部位而异。 肺转移 阴道、宫旁转移 脑转移

诊断 根据葡萄胎流产后半年内出现典型的临床表现（不规则阴道流血）或转移灶症状（肺阴道转移灶）结合辅助诊断方法，临床诊断可确立

诊断 辅助诊断方法 β-HCG连续测定 B超检查 X线胸片 组织学诊断

治疗 化疗 为主 手术 为辅 -病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫 -转移灶位于体表能切除者，可手术切除

预后及随访 病理分型中1、2型预后较好， 3型常发展为绒癌，预后较差。 随访内容重点同葡萄胎。

绒毛膜癌 Choriocarcinoma

定义 绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，引起出血坏死.

病理 宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋养细胞,及出血坏死组织,无间质细胞,无固定的血管.

临床表现 阴道流血 腹痛（坏死、感染及内出血症状） 盆腔肿块 转移症状 肺、阴道、脑、肝、消化道、肾

诊断 临床特点 妇科检查 辅助检查(HCG测定 影像学诊断) 组织学诊断

诊断 临床特点 凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。

诊断 临床特点 葡萄胎流产后1年以上发病者，可诊断为绒癌 半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别

组织学诊断 大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌； 若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断

辅助检查 HCG测定 （诊断绒癌的最重要手段） 产后、流产后HCG持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查

鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留

临床分期（国内分期） Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 病变转移至盆腔、阴道 Ⅲ期 病变转移至肺 Ⅳ期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）

治疗 化疗 为主 手术 为辅

化疗常用药物 氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP）

用药原则 I期通常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR）

停药指征 化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者。

手术 病变在子宫，化疗无效者可切除子宫 年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。 子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗

随访 1年 1次/1月， 2-3年 1次/3月 4-5年 1次/1年。 以后 1次/2年

概述 胚胎 足月分娩 流产 葡萄胎 侵蚀性 绒癌 葡萄胎

复习思考题 葡萄胎有哪些临床表现 为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断 确诊为葡萄胎应如何处理 侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别 绒癌的处理原则

患者23岁,孕1产0,因葡萄胎清除术后5月,不规则出血2月余,近10天来咳嗽,咯血,仍有早孕反应,妇检:外阴阴道正常,子宫相当于孕2月大小,附件阴性. 为明确诊断,应进行何项检查 诊断为何种疾病 最佳治疗方案

谢谢