病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓氏： 病例来源：北闸口镇卫生院 联系电话： 常用邮箱： 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：60 性别：女 主诉：间断多饮、多尿10年，加重伴视物模糊1月 现病史：患者于入院前10年，无明显诱因出现多饮，每日饮入量约4000ml，多尿，尿量与饮入量相当，无恶心、呕吐，无明显多食，无消瘦。于当地医院就诊，完善检查后考虑“2型糖尿病”,予口服降糖药物（具体不详）治疗；仍有间断多饮、多尿，目前予诺和灵50R，早24IU晚22IU控制血糖；空腹血糖在8mmol/L左右。于入院前1月，上述症状加重，伴视物模糊、尿中泡沫增多，无恶心、呕吐，无肢体麻木，无间歇性跛行，未予重视，因症状无好转，故来我院就诊，为求进一步治疗收住院。自发病以来，患者精神、睡眠好，体重无减轻。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：平素身体状况一般，高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，口服厄贝沙坦0.3gQD，拜新同30mgQD控制血压，平素血压在130/80mmHg左右；胆囊切除术后4年，否认冠心病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病病史；无输血史，无外伤史，无过敏史。 个人史：生于天津，久居天津。无疫区，疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好。 16岁月经，经期7天。闭经50岁。‘ 婚育史:23岁结婚，爱人体健，孕1产1，1女，体健。 家族史：父母已故。否认家族性及遗传性疾病史。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 155 cm； 体重： 76 kg； BMI： 31.6 ； 腰围： 120 cm T 36.4 ℃； P 76 次／分； R 18 次／分； BP 130 / 80 mmHg 专科体检：神清，精神好，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常，视物模糊；双肺呼吸音清，心率76次/分,心律齐，心音有力，右上腹可见10cm手术疤痕，腹软，无压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可，10克尼龙丝检查阴性。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿微量蛋白定量 空腹血糖，9.04mmol/L，糖化血红蛋白9.3%， 血常规 WBC，RBC，PLT无异常 肝功能 ALT:22U/L，AST:22U/L， ALB:40.8g/L 肾功能 BUN4.97mmol/L，Cr:45umol/L 电解质 钾3.8mmol/L钠135mmol/L 血脂 CHO5.98 mmol/L，TG 3.34mmol/L，HDL3.86mmol/L,LDL:2.68mmol/L 胰岛素，C肽 基层没有相关检查 尿常规 蛋白(-)，尿糖4+,颗粒管型(-),酮体（-） 24小时尿微量蛋白定量 120mg/24h 甲状腺功能 T3，T4，TSH未做 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查：心脏彩超：室间隔增厚12.6mm，左室壁舒张功能减低。 糖尿病并发症的检查： 颈部血管彩超：颈动脉硬化伴多发附壁斑块 下肢动脉：动脉硬化 眼科会诊：糖尿病视网膜病变 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

诊断与治疗 诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病III期 糖尿病视网膜病变 高血压3级 胆囊切除术后 治疗：胰岛素泵：诺和灵R，早餐6IU,午餐6IU，晚餐6IU，基础量:20IU;伏格列波糖0.2mg TID；二甲双胍0.5g bid. 随访： ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素   16.9 17.1 伏格列波糖0.2mg TID；二甲双胍0.5g bid. 　诺和灵R，早餐6，午餐6，晚餐6，基础量20单位 8.9 16.7 14.8 19.2 26.1 21.6 23.4 　诺和灵R，早餐8，午餐8，晚餐8，基础量22 9.7 15.7 未进食 9.2 13.5 　诺和灵R，早餐10，午餐8，晚餐10，基础量22单位 9.6 17.8 11.9 14.6 13.7 伏格列波糖0.2mgTID；二甲双胍1gbid. 　诺和灵R，早餐12，午餐8，晚餐10，基础量22单位 10.6 15 过时 1.4 16.1 13.8 7.3 6.4 6.3

治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 　伏格列波糖0.2mgTID；二甲双胍1gbid. 　诺和灵R早中晚，早餐14，午餐8，晚餐10单位；诺和灵N22单位 7.1 9.2   过时 9.8 5.4 6.3 　诺和灵N24单位睡前　 8.2 9.1 未进食 9.3 5.2 8.3 15.1 10.1 9.6 伏格列波糖0.2TID；二甲双胍1Gbid. 诺和灵R早中晚，早餐14，午餐8，晚餐10单位；诺和灵N22单位　 4.3

提出问题 问题一：刘主任，我这病人中午都不吃饭，我还给打着胰岛素是不是太不合适啦？改成过时可否.或者遍几个？ 问题二： 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！