糖尿病的胰岛素治疗 ——早起始，早达标，早获益 北京市朝阳糖尿病医院 耿丽杰

目 录 1 糖尿病流行现状及控制情况 2 早强化，早达标，早获益 3 糖尿病血糖控制标准 4 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 2

“中国人的糖尿病患病率” 新英格兰杂志 2010－3－25 Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ; 12 NEJM.ORG March 25. 2010

年龄标化后的糖尿病患病率 新英格兰杂志 2010－3－25 n=46,239 人 10.6% 9.7% 8.8% 全部 男性 女性 2007年～2008年，中华医学会糖尿病学分会在我国选择经济发展水平不同的14个省市，对糖尿病进行了流行病学调查。结果显示，在我国20岁以上的人群中，男性和女性的糖尿病患病率分别达10.6%和8.8%，总体糖尿病患病率为9.7%。 全部 男性 女性 N Engl J Med 2010;362:1090-101.

中国糖尿病发病率逐年上升 *只筛查空腹血糖 中国的数据显示，从1980年至2008年10年之间中国的糖尿病患者发病率逐年增高，截至2008年糖尿病患病率接近10%，也就是说，在100个人中，就有10个人患糖尿病。 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003；Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. *只筛查空腹血糖

糖尿病患病率快速增长的同时， 糖尿病的达标状况也不容乐观

DiabCare Study 2006, Data on file 中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25% 中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例 平均HbA1c：7.7% 平均HbA1c：7.6% 而我们中国的数据显示，在我国有近75%的糖尿病患者血糖仍未达标。我国糖尿病患者血糖控制水平较全球平均水平还要差。 50% 44.6% 50% 40% 35% 40% 40% 29.5% 25.9% 25% 达标率% 30% 30% 达标率% 20% 20% 10% 10% <6.5% 6.5-7.5% >7.5% <6.5% 6.5-7.5% >7.5% 潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424. DiabCare Study 2006, Data on file

中国2型糖尿病患者血糖控制情况 27% 73% 超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标 前面提到过，各大糖尿病组织和联盟都将HbA1c作为血糖控制的主要指标，并指出在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常，通常情况下的控制目标则为小于6.5%或7%。 但是，在全球范围内糖尿病患者的血糖控制情况都并不令人满意。在中国超过70%的2型糖尿病患者HbA1c不达标（高于6.5%），仅23%的患者糖化小于等于6.5%。 73% Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.

IMPROVE基线数据显示: 中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟 总队列 未使用任何药物治疗 仅OAD治疗 胰岛素 ± OAD (刚开始用胰岛素<1个月) 纳入人数 21,729 7,012 12,890 1,769 总纳入百分数 - 32.3% 59.3% 8.1% 平均HbA1c ± SD (%) 9.5 ± 2.1 9.9 ± 2.2 9.2 ± 1.9 9.6 ± 2.3 至少1种大血管并发症* 24.0% 11.1% 29.6% 34.1% 至少1种微血管 并发症* 40.5% 21.6% 49.2% 52.5% 造成这种血糖控制不满意的状况的一个重要的原因就是胰岛素的应用延迟。IMPROVE研究基线数据进一步证实了这一点，数据显示中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时的糖化血红蛋白已经达到9.5%，而且很多患者都已经出现并发症。因此，为了更好的控制糖尿病患者的血糖水平，应该尽早使用胰岛素。 起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高 * 一名患者可能有多种并发症 9

目 录 1 糖尿病流行现状及控制情况 2 早强化，早达标，早获益 3 糖尿病血糖控制标准 4 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 10

DCCT/EDIC: 严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大血管并发症发生风险 A B 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 所有心血管事件累积发生率 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 非致命心肌梗塞、中风或心血管疾病死亡的累积发生率 Conventional treatment P=0.02 P=0.02 提到糖尿病的控制目标通常都不得不提DCCT和UKPDS这两个研究，DCCT研究中，HbA1c ＜ 7%时视网膜病变、肾脏病变、神经病变及微量白蛋白尿的发生危险都明显下降，而且令人欣慰的是，DCCT结束后的11年随访研究EDIT结果显示，严格的血糖控制同样可以降低1型糖尿病患者大血管并发症发生危险。 相对风险下降42% 相对风险下降57% Conventional treatment Intensive treatment Intensive treatment Years since Entry Years since Entry DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 2643–2653. 11

UKPDS：严格的血糖控制能够降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险 所有糖尿病相关终点事件 微血糖病变 心肌梗塞 全因死亡 与对照组相比相对危险下降值 0% -6% -5% -9% 在UKPDS研究中，研究结束时，也就是1997年，强化治疗组的所有糖尿病相关终点事件、微血管病变的发生危险都较常规治疗组显著下降，分别为12%和25%，心肌梗塞、全因死亡的发生危险下降值虽然没有达到统计学差异，也有所下降，分别为16%和6%。 UKPDS也进行了后续的随访，在后续随访中，强化治疗组与常规治疗组接受的治疗方法相同，因此，两组的糖化血红蛋白水平的差异逐渐消失，一直保持相似的水平。即便如此，最初严格的血糖控制仍然使糖尿病患者长期全面获益。后续随访结束时，我们仍然观察到，与常规治疗组相比，所有糖尿病相关的终点事件、微血管病变、心肌梗塞、全因死亡的发生危险都显著下降，相对下降值分别为9%、24%、15%、13%。 -10% 1997年 * -12% -13% 2007年 -15% * -15% -16% * * -20% -24% -25% -25% * * *与对照组相比,p ＜0.05 Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. UKPDS Study Group. Lancet, 1998 12

2009 ADA/EASD共识： 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物 干预方式 单一治疗使HbA1c 下降值（%） 优势 第一级：充分验证的核心治疗 第一步：起始治疗 生活方式干预 1.0-2.0 广泛获益 二甲双胍 对体重无明显影响 第二步：可增加的药物 胰岛素 1.5-3.5 没有剂量限制，迅速显效，改善血脂谱 磺脲类 迅速显效 胰岛素，是控制高血糖的重要手段。 ADA/EASD2009专家共识指出，在所有的糖尿病治疗药物中，胰岛素是最有效的，可以降低糖化达3.5%。 Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.

2007年《中国2型糖尿病防治指南》： 2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗 超重、肥胖患者（BMI≥24kg/m2） 非超重患者 （BMI＜24kg/m2） 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂 2007年版的《中国2型糖尿病指南》也更加明确了要尽早使用胰岛素这一概念，如果口服降糖药物治疗3个月后仍不达标，就需要加用胰岛素治疗了。 3个月后HbA1c>6.5% 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 a-糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c>6.5% 3个月后HbA1c>6.5% 加用胰岛素 加用胰岛素 超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2 中国2型糖尿病防治指南.2007年. 14

目 录 1 糖尿病流行现状及控制情况 2 早强化，早达标，早获益 3 糖尿病血糖控制标准 4 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 15

中国 中国2型糖尿病的血糖控制目标 空腹血糖 非空腹血糖 HbA1c (%) ＜6.5 (mmol/L) 4.4-6.1 4.4-8.0 中国2型糖尿病防治指南.2007年.

目 录 1 糖尿病流行现状及控制情况 2 早强化，早达标，早获益 3 糖尿病血糖控制标准 4 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 17

药用胰岛素的发展史 1996 胰岛素类似物 1987 人胰岛素 1973 单组分胰岛素 1953 长效胰岛素 Hans Christian Hagedorn 1923 胰岛素第一次用于治疗糖尿病， 1938鱼精蛋白锌胰岛素（诺和公司）， 1953lente长效胰岛素，由于动物胰岛素存在提纯不好，抗体反应等缺点， 1973单组分胰岛素被纯化，但是仍不能解决动物胰岛素存在的根本问题；到1987第一支人胰岛素问世，并于同年应用于人，因为与人的天然胰岛素氨基酸序列完全相同，所以抗原性大大降低，但是直到1996年才上市。从动物胰岛素到人胰岛素是胰岛素历史的极大进步，但是由于外源性胰岛素与内源性胰岛素的吸收途径不同，在临床应用上仍然存在缺点：提前给药，高峰延迟，所以胰岛素类似物概念应运而生。 Hans Christian Hagedorn was apparently the first to use insulin in humans in (although Lilly would have it first used in 1922); however Lilly would also have their first commercially available insulin in 1923 so the data can stand. Lilly source: http://www.lillydiabetes.com/Products/InsulinMilestones.cfm. Zinc protamine insulin was first marketed by Novo in. Lente insulin followed in, and monocomponent insulin in. Human insulin production was started by Novo in. Insulin analogues were first used in humans in that same year but were not marketed until 1996。 1953 长效胰岛素 1938 NPH insulin 1923 动物胰岛素 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

目前常用的人胰岛素制剂 餐时 短效人胰岛素 － 例如诺和灵® R 基础 中效人胰岛素 － 例如诺和灵® N 预混制剂 来看看目前常用的人胰岛素制剂：按剂型分 预混制剂 － 例如诺和灵®30R、 50 R

短效人胰岛素 诺和灵® R 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 笔芯、瓶装 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 诺和灵® R 以下着重介绍诺和灵系列人胰岛素的种类。 首先是短效胰岛素－诺和灵R，又叫中性可溶性胰岛素，是诺和灵人胰岛素系列里起效最快、作用时间最短的一种。主要针对每餐后的高血糖，每天需要3次或更多次注射。正常情况下它应是无色透明的澄清溶液，可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴。诺和灵R有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 笔芯、瓶装 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时

中效人胰岛素 诺和灵® N 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 诺和灵® N 其次是中效胰岛素－诺和灵N，又叫低精蛋白锌胰岛素，是作用时间较长的一种。主要作为每日的基础胰岛素，每日注射1次或2次。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。诺和灵N有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时

预混人胰岛素 诺和灵®30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 诺和灵®30R 再次是预混胰岛素－诺和灵30R，又叫双时相低精蛋白锌胰岛素。是由30％诺和灵R和70％诺和灵N预先混合而成，具有短效和中效共同的作用特点。可以每日注射两次，覆盖全天的血糖。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。诺和灵30R同样有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时

预混人胰岛素 诺和灵®50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 （小时） 诺和灵®50R 最后一种还是预混胰岛素－诺和灵50R，双时相低精蛋白锌胰岛素。是由50％诺和灵R和50％诺和灵N预先混合而成，同样具有短效和中效共同的作用特点。每日注射两次，覆盖全天的血糖。由于诺和灵50R中含有的短效成分较多，针对餐后血糖效果更好。正常情况下它应是白色混悬液，只用于皮下注射。由于诺和灵50R是最晚一个进入中国市场，所以它只有笔芯一个规格。 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时

诺和灵® ，二十七年临床广泛应用， 值得信赖的疗效与安全性1,2 （一）中国应用最广的人胰岛素 2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵® 1982年诺和诺德公司推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素，迄今为止，诺和诺德人胰岛素进入临床二十七年，诺和灵系列产品值得信赖的疗效及安全性已经获得了充分的证明。在2008年中国医生所开具的诺和灵系列处方高达1千3百万，2008年中国使用胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵。 76.3% （二） 27年临床验证值得信赖的疗效及安全性 1982　 推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素 1985　 推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔®，胰岛素笔芯可替换 1986　 推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵® 30R 1987　 诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素 目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵® 1.2008 IMS Data. 2.Internal Sales Data, 2008 24

正常人胰岛素分泌模式 800 600 400 胰岛素分泌 (pmol/min) 200 0600 1000 1400 1800 2200 这是正常人胰岛素分泌模式图。我们可以看出正常人在受到进餐刺激后，体内胰岛素水平会迅速达到一个高峰并在两餐之间恢复到基础水平。 胰岛素分泌 (pmol/min) 200 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 时间 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777

 胰岛素补充治疗  胰岛素替代治疗 糖尿病胰岛素治疗方案 随着2型糖尿病病程的进展：大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖  胰岛素补充治疗  胰岛素替代治疗 随着2型糖尿病病程的进展：大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗） 口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素

胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础，联合胰岛素 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂 一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射 每日>2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210

胰岛素补充治疗建议 ___基础胰岛素 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化) 2007中国糖尿病防治指南

胰岛素补充治疗建议 ___预混胰岛素 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标 2007中国糖尿病防治指南

诺和灵®30R/50R(每日两次) 起始剂量及剂量调整 起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天 剂量调整 根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量 诺和灵®30R或50R 早餐前30分钟剂量=2/3日剂量 晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量 2007中国2型糖尿病防治指南 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686

何时选择预混胰岛素为起始？ 强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者 口服药失效的T2DM患者  HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始  HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者 HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗 AACE Guideline

病例一 口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗

病史 患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。

查体和实验室检查 体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 血糖 FBG：10.2mmol/L PBG ：19.3mmol/L HbA1c：9.4% F-CP：1.5nmol/L F-CP空腹C肽

诊断 2型糖尿病

治疗经过 停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰岛素NPH治疗 诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 治疗前（mmol/L) 10.2 19.3 12.8 16.8 12.5 14.9 11.2 诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次 治疗第1周 10.1 13.6 10.5 14.1 9.9 11.8 9.0 诺和龙调整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增加为14U）睡前 治疗第3周 7.2 8.4 10.3 7.9 9.2 7.1 治疗10周 6.8 9.8 8.3 7.6 8.2 HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整 因尚在工作，且工作时间及就餐时间难以固定，患者不愿意直接开始全天胰岛素替代治疗，经反复说服同意开始一次睡前胰岛素注射尝试，而就餐前口服诺和龙也很方便，不宜出现漏服药或者因未及时就餐而出现低血糖的风险。

点 评 研究证实：磺脲类药物存在继发失效 磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差 对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择 点评： 根据ADOPT研究结论发现在4年的随访中磺脲类药物继发失效达25%,二甲双胍达15%。,文献报道磺脲类继发失效的年增长率为5 %～10 %,其发生与胰岛B细胞功能下降和外周组织的胰岛素抵抗密切相关。磺脲类失效后的治疗以往多采用胰岛素替代治疗,但低血糖发生率增加,病人依存性差。 瑞格列奈为氨甲酰苯甲酸(CMBA)的衍生物,其作用机制与磺脲类有相似之处,但又不完全相同。瑞格列奈与36KDa蛋白质特异性结合,主要促进餐后胰岛素的分泌,作用起效时间快，可模拟生理性胰岛素分泌，因而能及时抑制胰高血糖素的分泌,抑制肝糖输出和糖异生,降低血糖,减轻胰岛素抵抗。由于瑞格列奈主要促进胰岛素第一时相的分泌,不进入B细胞内,对功能受损的胰岛B细胞没有作用,因而可能对某些磺脲类失效的患者仍然有效。 本品在餐前15 min服用后, 仅在进餐时刺激胰岛素分泌, 模拟生理性的胰岛素分泌, 改善餐后及空腹血糖控制, 可以产生持久的血糖水平改善, 避免空腹期间对β细胞的不必要刺激, 这可以确保餐后较高的血糖水平得到降低后, 餐后胰岛素水平可迅速恢复到餐前水平。诺和龙在体内清除迅速, 有较短的半衰期, 多次给药后不会在体内蓄积, 因而低血糖的发生率较低, 持续时间也较短,因此能控制好三餐后血糖。而餐后胰岛素水平的迅速恢复避免低血糖的发生 , 也有利于体重的控制 睡前联合胰岛素,可补充白天瑞格列奈作用时间的不足,抑制肝糖过度输出,对抗夜间至黎明生糖激素的作用,降低空腹血糖,并使白天口服药的作用更好发挥,有利于全天血糖的控制。同时因为大多数患者白天工作, 夜间注射胰岛素更灵活、方便。而且瑞格列奈联合胰岛素治疗时胰岛素用量少，低血糖发生率低 ,病人依存性好,不失为有效的联合治疗手段之一。

病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗

使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗 患者女性， 67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年 FBG：11-17mmol/L PBG：13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院时）

入院后相关检查 体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 OGTT 空腹 餐后1h 餐后2h C肽pmol/l 331 769 605 血糖mmol/l 11.1 20.6 23.4 空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l

病例特点 病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示B细胞功能减退 问题：下一步治疗方案？

下一步治疗方案 停用口服降糖药物 起始预混胰岛素诺和灵30R

应用诺和灵® 30R后的剂量调整及血糖监测 第1天-第7天 日志 血糖 口服药 诺和灵30R剂量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 1 17.3 24.2 12.3 8u 2 9 10.8 24.1 17.4 17.8 16u 12u 3 9.1 19.2 12.4 14.8 20u 14u 4 8.6 16.9 14.4 9.2 12.1 24u 5 8.5 14.1 8.9 13.8 6 6.4 7.2 12.2 6.2 8.7 26u 7 6.1 10.3 10.1 7.1 因患者年龄偏大，既往未用过胰岛素治疗，初始胰岛素的起始剂量不大，为晚餐前8单位。胰岛素应用后血糖已在降低过程中，这时要避免早、晚餐前同时调整剂量，我们在这个病例里也能看到，第4天时患者晚餐前胰岛素剂量未变，仅增加了早餐前剂量。

应用诺和灵® 30R后血糖监测 第8天-第15天 日志 血糖 诺和灵30R剂量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 口服药 诺和灵30R剂量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 8 7.3 8.3 5.3 8.9 6.6 7.8 6.4 28u 16u 9 6.2 8.5 7.7 5.8 6.3 5.1 10 5.6 7.4 8.0 6.7 15u 11 8.2 7.2 8.4 5.9 12 6.1 8.7 8.1 7.1 13 8.6 14 8.8 7.9 6.9 15 5.4 6.8

6个月后随访 HbA1c 7% 继续维持原治疗方案

体会与总结 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差 考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗 诺和灵®30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。

总 结 应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展 总 结 应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展 胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化

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