第四章 泌尿系统疾病 玉溪农职院动科系

解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。 肾冠状切面

1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。 1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。 肾小球

3.滤过膜(图4）: 内皮细胞 基底膜 上皮细胞

肾小球毛细血管壁 基底膜 有孔内皮细胞 足细胞

肾小球及肾小管的功能 1、 肾小球的功能： （1）滤过作用 产生原尿。 （2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。 2、 肾小管的功能：重吸收；调节酸碱平衡。

第一节 肾小球肾炎 glomerulonephritis 概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭 分类 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。 2、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。 3、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。 本章主要讨论原发性肾小球肾炎。 7

一、病因 1、内源性： 　　肾小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。 　　非小球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。 2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。

二、发病机制 IC形成与沉积机制： 　　1、 原位免疫复合物形成：肾小球内固有成分 作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（IC）。 　（1）抗肾小球基底膜抗原：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5） 　　

　（2）Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下（图6）。 （3）抗体与植入性抗原→IC沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。 　　

2、循环免疫复合物沉积：非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（属Ⅲ型变态反应），（图7）。 0 　　

影响IC沉积的因素： A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。 B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。 阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。

损伤机制 1.IC激活补体→C5a等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。 2.补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积。 3． 细胞免疫 目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。

二、基本病理变化 1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。 2. 基底膜增厚和系膜基质增多 　IC沉积 ，基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。

3.炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。 4. 玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变（系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化）。

5.肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。

三、临床表现 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型： 1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。

起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。 2. 快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征（nephrotic syndrome） 三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4）高脂血症和脂尿。

4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。 5.慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。 尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。

四、肾小球肾炎的病理类型 　常见的类型有： 　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎 　　快速进行性肾小球肾炎 　　系膜增生性肾小球肾炎 　　膜性增生性肾小球肾炎 　　膜性肾小球肾炎 　　轻微病变性肾小球肾炎 　　　ＩgA肾病 　　慢性肾小球肾炎

（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发生在感染后1-4周。临床主要表现为急性肾炎综合征。

病因与发病机制： 病原微生物感染为引发疾病的主要因素。最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。

病理变化 肉眼： 大红肾或蚤咬肾。

电镜： 基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。 免疫荧光：颗粒状。

镜下： 肾小球：体积增大, 细胞数目增多（系膜细胞及内皮细胞增生) 肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。 肾间质：血管充血、间质水肿。

临床病理联系：急性肾炎综合症 血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加 少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。 水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。 高血压：水钠潴留,血容量增加。 结局： （1）多数痊愈； （2）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。 (4)治疗:以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。

（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis） 又称新月体性肾小球肾炎（ crescentic glomerulonephritis, CrGN） 病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。此型病情凶险，常在数周或数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么快？

病因和发病机制 CrGN可分为以下三型： I型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线性沉积，与肺基膜发生交叉反应，引起肺出血-肾炎综合征 II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物，由非免疫机制和细胞免疫引起。

病理变化 肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。

镜下： 肾球囊内有新月体或环状体形成

电镜： 各型均见基底膜缺损、断裂。 免疫荧光： I型为线性荧光，II型为颗粒状荧光，III型为阴性。

临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症—先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰竭。 结局： 预后：较差(与新月体数目及发展有关) 近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有改观。 　　①强化血浆置换疗法：应用血浆置换机，将正常血浆置换病人血浆，每日一次，每次2L，一个疗程10次，直至血中抗基底膜抗体或IC转阴。 　　②四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。

（三）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） 又称脂性肾病。多见于2~6岁儿童，病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 发病机制： 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。

病理变化： 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。 光镜： 1. 肾小球基本正常。 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因 其对脂蛋白重吸收引起。

电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。

临床病理联系： 儿童肾病综合症——高度选择性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。 高脂血症、 高度水肿、 低蛋白血症。 结局：预后较好。

又称膜性肾病。病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。 （四）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） 又称膜性肾病。病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。 发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。

病理变化 肉眼：“大白肾” 双侧肾脏对称性肿大，色苍白。 光镜： 早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，毛细血管管腔变窄（系膜细胞及系膜基质无变化） 。

银染色： 1.早期基底膜外侧有很多黑色钉突形成梳齿状伸向沉积物内。 2. 钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚，沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙。空隙渐被基膜样物质充填。

电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程分四期（图24-25）。早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈“虫蚀状”。晚期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、玻变。免疫荧光：GBM内有IgG和补体沉积，为典型的颗粒状荧光。

临床病理联系： 肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。 结局： 少数预后较好，多数病变缓慢进展， 最后演变成硬化性肾小球肾炎。

（五）膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis） 又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球呈分叶状。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。 发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。II型常出现补体替代途径的激活，50%-60%患者血清C3明显降低，血清中可有C3肾炎因子。

病理变化：　光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄（为什么？图18）。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间（图19），甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。 图18

电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物（图20）。 II型基膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积（图21）。 免疫荧光：I型可见IgG及IgM和C4等早期补体成分。 II型显示C3沉积，通常无IgG、 IgM和C4。

临床病理联系：多表现为肾病综合征，也可出现血尿或蛋白尿。 结局：预后差。II型较I型预后差

（chronic glomerulonephritis） （六）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎。　 病因和发病机制： （1）部分有明显肾炎的病史； （2）部分无明显肾炎的病史。

病理变化：6+3公式 　　1、大体:继发性颗粒性固缩肾。 双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。

大体

2．光镜 ①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球)；肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”。 ②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。 ③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。

光镜：

临床病理联系:慢性肾炎合征 ① 多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。 ② 高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。 ③ 贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓ ,毒性产物↑→抑制骨髓造血。 ④ 氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑(BUN<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。 ⑤ 尿毒症:GFR<25ml/min, BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。 预后:极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染。（机体抵抗力↓） 治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压, 透析疗法:血液透析---先作动静脉瘘管,每周三次,每次4-6小时,腹膜透、肾移植

思考题 1、临床上以肾病综合征为主要临床表现的肾炎有哪些？其区别是什么？ 2、列表比较各肾炎的特点（临床表现、发病机制、病理特点）

第二节 肾盂肾炎 （pyelonephritis） 概述: 　　1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。 　　2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,母畜多见。 　　3、发病情况：可发生于任何年龄：

（一）急性肾盂肾炎 由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症. 病因和发病机制 （acute pyelonephritis） 由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症. 病因和发病机制 大肠杆菌 60-80% 1、病因：细菌感染G-菌 　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌 2、感染途径: 血源性：少见 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。 上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。

3.发病机制: ① 首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C母畜尿道短。 ② 合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。 ③ 返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→ 肾盏→肾乳头孔→肾实质→肾内返流（见图)

致病诱因： 1.尿路阻塞 2.医源性因素 3.先天性畸形 4.母畜尿道短

病理变化

光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。 上行性感染：肾盂 肾间质 肾小管。很少累及肾小球。 血源性感染：肾皮质 肾小球 肾小管 肾间质 肾盂

结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。 并发症： 1.坏死性乳头炎：糖尿病 严重尿路阻塞 2.肾盂积脓 3.肾周围脓肿 临床病理联系 患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛和肾区扣击痛。尿道膀胱刺激症状。脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白细胞管型仅在肾小管内形成。 结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。

（二）慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis） 概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性 发病机制： 1.慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。 2.慢性反流性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生感染，导致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。

病理变化 疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾 炎主要不同点有： ①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。 ②表面高度变形:不规则疤痕（见图）。 ③皮髓分不清，肾乳头萎缩。 ④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。

　　　　　　　　　　　　　　　光镜： ①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。②肾小管坏死、萎缩,有的明显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变（见图33） ④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。⑤部分肾小球可代偿性肥大。⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。 。

临床病理联系： 1.间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作 2.多尿、夜尿 3.低钾、低钠和代谢性酸中毒 4.高血压 5.氮质血症和尿毒症 结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。 诊断： ①病程>6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。