肩袖损伤MRI诊断

肩关节的MRI检查技术 MRI最常用的适应征是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征时。 肩关节的MRI检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列 1）肩袖损伤-冠状位扫描为主。 2）盂唇损伤、肩关节不稳定-以横断面为主。 常用的检查序列是三个面的T1WI和T2WI的检查。FOV12-26cm,象素128×256，3－5mm／1mm层厚层间距。

肩关节的检查技术 可以采用快速自旋回波或梯度回波序列-连续扫描 采用T2W脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位-因为可以更敏感地显示水肿。

肩关节解剖 肱骨、肩胛骨、锁骨 构成二个关节 肩锁关节、盂肱关节 盂肱关节是一个球窝关节，其中 肱骨头是肩关节盂的四倍大，这 使得关节的活动度很大，同时也 增加了关节的不稳定性。

肩关节解剖 肩关节周围的滑囊： 肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊。

肩袖(或称旋转袖)的组成 上部-冈上肌肌腱，止于大结节的上小面。 后部－冈下肌肌腱和小圆肌肌腱，冈下肌肌腱止于大结节的中小面，小圆肌肌腱止于大结节的下小面。 前部－肩胛下肌肌腱冈上肌肌腱，止于小结节。4个肌腱均和关节囊相融合。

正常肩袖的MRI表现 正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续： 冈上肌肌腱 小园肌肌腱 肩胛下肌肌腱 冈下肌肌腱

正常肩袖的MRI表现 危险区（肩袖的少血管区）-信号增高： 距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。 典型的表现是： 在质子加权中可以为信号增高，但是在T2WI中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号增高不同。

正常肩袖的MRI表现 原因： 这种信号改变对表着肩袖的退行性变。Kjellin等发现相同的信号改变对表着粘液样变性。 体位引起的伪影（魔角效应）-Erickson等描述了魔角效应（magic angle phemomenon）,当肌腱的走向和磁场的方向成55度角时可产生这一现象。 部分容积效应：David等发现信号改变是由于肩关节内旋时冈上肌和冈下肌重叠所致，此时位于二个肌腱之间的软组织的信号和上述的中等信号一致。

临床表现： 有肩袖撕裂的患者通常有肩关节的慢性疼痛。肩关节疼痛的原因很多，大多和肩袖的异常及肩关节不稳定有关。 大多数（92％）的撕裂是慢性的，而小部分的（8％）是急性的。典型的疼痛位于肩关节的前外侧，当关节前曲和上举时疼痛加剧。常见的是晚上睡眠时疼痛。体检时可发现肌力的减退和弹响。

肩袖撕裂的原因： 1）撞击综合征-即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的诱因。 2）急性和慢性损伤-运动和过度应用。 3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕裂的原因之一。 在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤比较少，尽管交通性损伤越来越多。有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。

Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。

肩袖撕裂（Rotator cuff tear） 肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I级；撕裂的深度小于3mm； II级：撕裂的深度在3－6mm； III级：撕裂的深度大于6mm。 完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在2－4cm； 大的撕裂：裂口在4－5cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。

肩袖撕裂（Rotator cuff tear） 肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。 撕裂的大小 肌腱的退缩

在分析肩关节的MRI图像时，很重要的一点是和普通的X线平片相比较并发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用。在常规的X线平片中，肱骨头和肩峰间的距离是>=7mm，如果少于7mm往往提示有肩袖的撕裂。

肩袖损伤的MRI分级 分级 MRI表现 0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性 0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常 2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断

肩袖损伤的MRI分级 1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。

2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 肩袖损伤的MRI分级 袖的变细或不规则，对应于Neer的 II期－纤维化，对应于手术的部分 撕裂。滑囊内通常有积液。 滑囊内积液 T1WI 变细 变细

3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 肩袖损伤的MRI分级 腱连续性中断，对应于Neer的III期 －撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。 冈上肌肌腱连续性中断

肩袖撕裂 根据撕裂的程度可分为： 部分撕裂： 关节囊面部分撕裂（60％） 滑囊面部分撕裂（40％） 完全撕裂 关节囊面部分撕裂

部分撕裂

肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像学检查困难，文献报道其MRI诊断的准确率为20％，如果采用滑囊造影可提高诊断的准确率。

肩袖完全撕裂

肩袖完全撕裂

肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRI表现均为1级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。 鉴别的要点是： 如果仅有T1WI和PDWI的信号增高而在T2WI上无信号增高就代表着粘液样变性， 否则就是肌腱炎或撕裂。

肩袖撕裂的MRI表现 直接征象－如上所述的1－3级改变。 间接征象－肩峰－三角肌下滑囊内积液，肩峰－三角肌下脂肪层消失 直接征象 间接征象

肩峰下滑囊积液

肩峰下、三角肌下滑囊积液

肩关节MR造影的表现

正常肩袖MR关节造影的表现

部分撕裂MRI造影的表现 韧带变细，其关节面缘见龛影形成，其诊断的准确率高于其他的检查方法：

肩袖完全撕裂MRI造影表现 肩峰－三角肌下滑囊被造影剂充盈，比CT造影更为清晰地显示肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩、肌肉的萎缩。 T1WI＋C

肩袖完全撕裂 肩袖撕裂的大小可以通过描述受累的肌腱大数目来估计。最为简单的方法是在冠状面和矢状面上或关节造影中测量。

肩袖完全撕裂 MR造影

肩袖完全撕裂 MR造影

肩袖完全撕裂 MR造影

用常规的MRI检查来鉴别小的完全性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断的准确率，但是最为准确和有效的方法是关节造影（X线造影、CT造影或MR造影）。

MRI造影可以采用关节内注射生理盐水或GDTA。对于肩袖部分撕裂和小的完全性撕裂的鉴别，MRI关节造影要比常规的MRI平扫更好。 对于MRI平扫有疑问而临床症状明显者，尤其是对于有明确的外伤病史者，常规采用肩关节X线和MR造影。

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