第五章 脉诊 成都中医药大学 严石林

第一节 诊脉概述 概念：手指切按患者动脉，根据脉动应指形象，了解病情、辨别病证的诊察方法。

一、脉诊原理 （一）心、脉是形成脉象的主要脏器。 1、心脏搏动 宗气和心气推动心脏搏动使血液排入脉管形成脉搏。 2、脉管的输缩，是维持血液正常运行的条件。 脉的功能状态能影响脉象。脉能约束，推进血液。 3、心阴心阳的协调 心阳—心搏加强，心率加快，气血加快，精神兴奋。 心阴—心搏减弱，心率减慢，精神宁静、抑制。 心阴、心阳调和，脉象从容和缓，均匀有力。 故脉象过大过小，过强过弱，过速过迟，节律失常，均能反映心的功能状态。

（二）气血是形成脉象的物质基础 气主推动，固摄，能调节心搏的强弱和节律。 血液运载气行，营养心气，故气血与脉象的形成有密切关系。 如：气血不足——脉象细弱，或虚软无力。 气滞血瘀——脉象细涩不利。 气盛血流薄疾——脉洪大滑数。 故脉象形成与气血盛衰有密切关系。

（三）其他脏腑与脉象形成的关系 1、肺 （1）肺主气，司呼吸：气对血有运行、统藏、调摄作用，肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素。 （呼吸运动与脉率密切有关）。 （2）肺朝百脉，肺气贯心脉，与脉形密切相关。 肺气对脉率、脉形都有影响。 2、脾胃 （1）脾主运化水谷，化生精微，生成气血，与脉气的从容和缓，软滑密切相关。 （2）脾主统血，能统摄血液在脉中运行。 脉中胃气与脾胃运化功能密切相关。

3、肝 （1）肝藏血，能贮藏血液，调节血量。 （2）肝主疏泄，能使气血调畅，经脉通利。 肝的生理功能，可影响气血运行，影响脉象的变化。 4、肾 （1）肾藏精，为元气之根，肾气为脉象运行的重要动力，维持脉象有根，尺脉沉取有力。

二、诊脉部位 （一）三部九候法（遍诊法） 1、概念：《素问·三部九候论》 三部：上部，头；中部，手；下部，足。 九候：每部分天、地、人。 三部、三候合而为九候。 2、意义： 头 手 足 天 候头角之气 候肺 候肝 人 候耳目之气 候心 候脾胃 地 候口齿之气 候胸中之气 候肾

（二）人迎寸口诊法 《灵枢·终始》 1、概念： 寸口——桡动脉（脉口）。 人迎——颈总动脉。 2、意义： 寸口——反映内脏情况。 人迎——反映体表情况。 3、方法： 对比法 人迎大寸口1、2、3、倍为表证，大4为“外格”。 寸口大人迎1、2、3、倍为寒湿在里，或内脏阳伤，大4为“内关”。

（三）仲景三部诊法 《伤寒杂病论》 1、概念：寸口、趺阳、太溪， 三部诊脉法。 2、意义：寸口——候脏腑病变。 趺阳——候胃气。 太溪——候肾气。

（四）寸口诊法 1、寸口部位 腕后高骨（桡骨茎突）定关，关前为寸，关后为尺。 三部九候: 寸、关、尺为三部； 概念：指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动形象，推测人体生理、病理的一种诊法。 1、寸口部位 腕后高骨（桡骨茎突）定关，关前为寸，关后为尺。 三部九候: 寸、关、尺为三部； 浮、中、沉为三候，合称三部九候。

2、原理 （1）寸口为脉之大会。全身脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，将脏腑的生理、病理变化反映于寸口脉象。 （2）寸口脉气明显。寸口是手太阴经经穴和输穴，其经气流注最旺盛之处，脉气搏动显著。 （3）可反映宗气盛衰。寸口亦太阴，肺脾关系密切，脉气相通。脾胃吸收水谷精微上输于肺化生宗气，布散全身，脉气变见于气口。 （4）寸口位置固定，部位表浅，便于诊察。 故通过切寸口脉可了解全身气血盛衰变化。

3、脏腑划分 左手 右手 心（膻中）——寸———肺（胸中） 肝（胆）———关———脾（胃） 肾（小腹）——尺———肾（小腹） 左手 右手 心（膻中）——寸———肺（胸中） 肝（胆）———关———脾（胃） 肾（小腹）——尺———肾（小腹） (膀胱小肠) (大肠)

4、独异 （1）病性：整体见某一脉象确定病性。 弦主肝，濡主脾，洪散主热，沉紧主寒。 （2）病位：某一部位脉独异，根据脏腑分布，确定发病部位。

三、诊脉方法 （一）时间 1、清晨（平息）未起床，未进食为最佳。 脉的变化与气血运行，饮食，运动，情绪有关。 2、选择比较安静的环境中，休息片刻。 （二）体位 病人正坐或仰卧。 平臂（与心脏同一水平）直腕，仰掌。 不宜侧卧位，下手臂受压或上手臂扭转；手臂过高过低。

（三）指法 1、选指 选食指、中指、无名指三指指目。 手指指端平齐，手指略成弓形倾斜，与受诊者体表约呈45度左右，使手指紧贴脉搏。 指目按脊，指目对准脉脊，便于体会脉象。 指目——指尖和指腹交界棱起处与指甲二角之间的部位。触觉灵敏，便于推移。 诊脉时三指不宜平按或垂直。

2、布指 中指定关，食指定寸，无名指定尺。 布指疏密视患者手臂长短，医生手指粗细而定。 臂长，指细，布指宜疏；臂短，指粗，布指宜密。 小儿一指定三关。

3、运指 （1）举法：轻按脉搏，又叫浮取。 （2）按法：重按至筋骨，又叫沉取。 用力适中，按至肌肉，叫中取。 （3）寻法：寻找之意。 手指从轻到重，从重到轻。 左右推寻。 寸、关、尺三部指指交替，细细寻找。 （4）总按：三指同时用力诊脉。 体会形态、脉位、脉力。 （5）单按：一个手指诊一部分脉象。 分别了解寸、关、尺各部脉象形态。

（四）平息 平息：医生诊脉时保持呼吸调匀，清心宁神，以医生呼息计算病人脉率。 意义： （1）凭医生呼吸计算脉搏次数。 医生每分钟呼吸16—18次，正常人脉搏72—80次/分。 （2）医生思想集中，专一。在诊脉时，最好不参入问诊。

（五）五十动 1、概念：诊脉时间不少于50次脉跳时间，每手不少于1分钟，两手3分钟左右。 2、意义：提醒医者态度认真，了解脉搏节律。

四、脉象要素 （一）脉位：脉动部位深浅。浅浮、深沉。 （二）脉次：脉搏频率。数脉，迟脉。 （三）脉形：脉搏宽度，大小。 （四）脉力：强弱、流畅。 （五）流利度：滑脉，涩脉。 （六）紧张度：弦脉，紧脉。 （七）长短度：长脉，短脉。 （八）节律度：促，结，代脉。

第二节 正常脉象 平脉概念：正常人生理条件下出现的脉象。

三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4—5至，相当于72—80次/分；不大不小，从容和缓，节律一致，尺脉沉取有力。称为有胃、有神、有根。 一、正常脉象的特点 三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息4—5至，相当于72—80次/分；不大不小，从容和缓，节律一致，尺脉沉取有力。称为有胃、有神、有根。

1、有胃 （1）形态： 不浮不沉，不快不慢，来去从容，节律一致。 （2）特征：从容、和缓、软滑。 （3）意义：反映脾胃运化功能的盛衰和营养状态的优劣。 胃气充足为平脉。 缺少胃气为病脉。 失去胃气为死脉，又名真藏脉。

2、有神 （1）形态：节律整齐，柔和有力。 （2）意义：即有神气。 有胃、有神，都是和缓有力。 3、有根 （1）形态：尺脉有力，沉取不绝。 （2）意义：肾气犹存。

二、脉象的生理变异 （一）个体因素影响 1、性别：妇人脉象较男子濡细而带数，妊娠脉象多滑数。 2、年龄：儿童脉象多数，青年脉多平滑，老年人脉多弦。 3、体质：肥胖脉多沉细，消瘦脉较浮大，身材高大脉较长，矮小脉较短。 4、脉位变异：斜飞脉：寸口不见脉，由尺部斜向手背。 反关脉：脉出现于寸口背侧。

（二）外部因素影响 1、情志：怒脉多弦细；惊则脉动无序。恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变动，可引起脉象变化。 2、劳逸：剧烈活动脉洪数，入睡后脉迟缓。 3、饮食：饱餐、酒后脉多稍数有力，饥饿时脉来多缓弱。 4、四季：春弦、夏洪、秋毛、冬石。 5、昼夜：昼日脉浮而有力；夜间脉沉而细缓。 6、地理环境：北方人多强实，南方人多软弱。

第三节 病理脉象 概念：疾病时反映的脉象变化，叫病脉。

一、常见病脉 《内经》21脉 《伤寒》26脉 《脉经》24脉。 《景岳全书》16脉。 《濒湖脉学》、《三指禅》27脉。 《诊家正眼》28脉。 《诊理求真》30脉。 《辨证录》38脉。

（一）浮脉 1、脉象：轻按即得，重按稍减而不空；举之有余，按之不足。 脉动部位浅表，如水漂木。 2、意义： （1）浮脉主表：有力表实，无力表虚。 风寒浮紧，风热浮数。 （2）主虚阳外越： （里证） 阳气虚衰，虚阳浮越，脉浮无根。 （3）主常人：瘦人脉浮，夏日阳气升浮，可见浮脉。

3、相类脉 （1）散脉：浮大无根，节律不齐，脉力不均。 主病：元气离散，精气衰败。 （2）芤脉：浮大中空，如按葱管。 浮大而软，上下或两边实而中间空。 主病：失血过多，或津液大伤。 常见于血崩、大咯血、外伤大出血，严重吐泻。 （3）革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。 脉管比芤脉紧张度高。 主病：亡血，失精，半产，漏下。

（二）沉脉 2、意义： （1）主里证：有力为里实，无力为里虚。 （2）主常人：肥胖人，冬季脉收藏。 六阴脉：六脉沉细等同而无病象。 1、脉象：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。 2、意义： （1）主里证：有力为里实，无力为里虚。 （2）主常人：肥胖人，冬季脉收藏。 六阴脉：六脉沉细等同而无病象。

3、相类脉 （1）伏脉：重按推筋着骨始得，甚至沉伏不见。 主病：邪闭、厥病、痛极。 危重病人无脉，与血管病变的无脉不同。 （2）牢脉：沉大实弦长，坚牢不移。 主病：阴寒内盛，疝气癥瘕。 失血、阴虚反见牢脉，病情危重。

（三）迟脉 1、脉象：脉来缓慢，一息不足4至（不及60次/分）。 2、意义： （1）主寒证：有力为实寒，无力为虚寒。 （2）主邪热结聚（里实证）。 脉迟而有力，伴腹满便秘，胃肠实热。 （3）主常人：运动员，入睡时。

3、相类脉 缓脉： 脉来和缓， 一息4次（60—70次/分）。 脉来缓怠无力，驰纵不鼓。 主病：湿病，脾胃虚弱， 正常人。

（四）数脉 1、脉象：脉来急促， 一息5—6至（90—130次/分）。 2、意义： （1）主热证：有力为实热；无力为虚热。 （2）主虚证：脉数无力或细数，主虚热。 （3）气血不足：心气虚，心血虚，推动无力。 （4）阳虚证。脉浮大虚数，数而无力，按之空豁为虚阳外浮。 （5）主常人：儿童一息6次（110次/分）。 婴儿一息7次（120次/分）。

3、相类脉 疾脉： 脉象：一息七至以上。 （140—160次/分） 主病：阳极阴竭，元气欲脱。

（五）虚脉 1、脉象：三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，无力脉的总称。浮、中、沉，应指无力。 2、意义： 主虚证： 多为气血两虚：气虚不能收敛——脉道松弛。 血虚不能充盈——脉细无力。 也主阴阳两虚：迟而无力多阳虚， 数而无力多阴虚。

（六）实脉 1、脉象：三部脉充实有力，来盛去盛，应指幅幅，举按皆然，为有力脉的总称。浮、中、沉，应指有力。 2、意义： （1）主实证。正盛邪实，正邪相搏，气血壅盛，脉道充实。 （2）孤阳外脱先兆：久病见实脉。 （3）主正常：两手六脉皆沉实有力，而无病况，叫做六阳脉

（七）洪脉 1、脉象：脉形宽大，浮而有力，来盛去衰，状若波涛汹涌。 2、意义： （1）阳明气分热盛。 （2）泄利日久，或呕血、咳血后阴血亏损，元气大伤。 （3）主常人：夏令脉洪。

3、相类脉 （1）大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。 意义：见于常人；病情加重。 （2）长脉：脉体较长，超过本部。 上逾寸部至鱼际叫溢脉。 下逾尺部称履脉。 意义： 主阳证、实证、热证。 主常人。 长而柔和，为强壮之象。 老年人两尺脉长而滑实，多长寿。

（八）细脉 1、脉象：脉细如线，应指明显。 脉道狭小，细直而软，按之不绝。 2、意义： （1）主气血两虚，诸虚劳损。 （2）主湿邪为病。 不得概言为虚。

3、相类脉 （1）濡脉 脉象：浮而细软。 如絮浮水面，轻手相得。又称软脉。 意义：主诸虚或湿困。 主诸虚：精血阳气亏虚。 崩中下血，虚劳失精。 内伤泄泻，自汗喘息。 湿邪困脾：阻遏阳气。

（2）弱脉：沉而细软。 主病：阳气虚衰，气血俱衰。 （3）微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。 主病：气血大虚，阳气衰微。 （4）、短脉：首尾俱短，只见关脉，寸尺不显。 主病：主气病，气郁。 短而无力：主气损。 短而有力：主气郁。 气郁、血瘀、痰阻、食积。

（九）滑脉 1、脉象： 往来流利，应指圆滑，如盘走珠。 2、意义： （1）主痰饮病、食积、实热。 （2）见于青壮年：脉滑而和缓。 （3）妇人孕脉：脉滑而停经。

3、相类脉 动脉： 脉象：见于关部，滑数有力。 具有短、滑、数的特征。 主病：惊恐、疼痛。

（十）涩脉 1、脉象：形细行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。 应指如轻刀刮竹，脉不流利。 见有细、迟、短、虚、止、散、难等七大要素。 《濒湖脉学》提出“参伍不调”为特征。 2、意义：主气滞血瘀，伤精血少，痰浊，饮食。

（十一）弦脉 1、脉象：端直以长，如按琴弦。 切脉有挺直，劲急感。 平人：端直以长。 病轻：如按琴弦。 病重：如张弓弦。 真脏脉：如循刀刃，有锐利，坚劲感。 2、意义： （1）主肝胆病，诸痛证，痰饮。 寒热诸邪，痰饮内停，情志不遂，疼痛，多弦而有力。 虚劳内伤，中气不足，肝气乘脾，脉多弦缓。 （2）见于老年健康者。 春令脉弦。

3、相类脉 紧脉： 脉象：绷弹指急，如牵绳转索，按之左右弹指，比弦脉更绷急而有力。 特点：有绞转感，弹指感， 主病：实寒证，疼痛，食积。

（十二）结脉 2、意义： 阴盛气结， 气滞、血瘀、寒痰，气血虚弱。 正常人，情绪激动，过劳，酗酒、饮浓茶偶见。 1、脉象：缓而一止，止无定数。 2、意义： 阴盛气结， 气滞、血瘀、寒痰，气血虚弱。 正常人，情绪激动，过劳，酗酒、饮浓茶偶见。

3、相类脉 （1）代脉：脉来一止，止有定数，良久方还。 脉来迟缓，脉力较弱，有规则间歇，间隔时间较长。 意义：脏气衰微。 疼痛，惊恐，跌仆损伤。 （2）促脉：数而一止，止无定数。不规则间歇。 意义：阳盛实热。 实邪阻滞（气滞、血瘀、痰饮、食积）。 脏气衰败。

二、脉象鉴别

（一）比类法 1、归类：归为六纲脉：浮、沉、迟、数、虚、实。 （1）浮脉类：脉位表浅，共六脉。 浮脉、洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉 （2）沉脉类：脉位深沉，共四脉。 沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。 （3）迟脉类 ：一息不足4至，共四脉。 迟脉、涩脉、结脉、缓脉

（4）数脉类：一息5至以上，共四脉。 数脉、疾脉、促脉、动脉 （5）虚脉类：应指无力，共五脉。 虚脉、微脉、短脉、代脉、细脉。 （6）实脉类：应指有力，共六脉。 实脉、长脉、大脉、弦脉、紧脉、滑脉

2、辨异 （1）细、微、濡、弱四脉。 共同点：细小柔软。 不同点： 濡脉——浮而细软。 （浮取） 细脉——应指清晰。 （中取） 微脉——应指模糊。 （中取） 弱脉——沉而细软。 （沉取）

（2）促、结、代三脉。 共同点：脉来停顿。 不同点： 促脉——数而一止，止无定数。（无规则间歇） 结脉——缓而一止，止无定数。（无规则间歇） 代脉——脉来一止，止有定数。（有规则间歇）

（二）对举法 （1）浮与沉脉。 （2）迟与数脉。 （3）滑与涩脉。 （4）濡与弱脉。 （5）结与代脉。 （6）洪与细脉。

三、相兼脉 复合脉：两种或两种以上单因素脉同时出现，叫相兼脉，或复合脉。 28脉中除单因素脉外，亦有复合脉。 弱：沉、细、虚三合脉。 濡：浮、细、虚三合脉。 动：滑、数、短、实四合脉。 牢：沉、大、实、弦、长五合脉。

几种脉的组合： 浮数：风热。 浮紧：风寒、痹证。 浮缓：风邪伤卫，太阳中风证。 浮滑：表证挟痰。 沉迟：里寒。 浮数：风热。 浮紧：风寒、痹证。 浮缓：风邪伤卫，太阳中风证。 浮滑：表证挟痰。 沉迟：里寒。 沉弦：肝气郁滞，水饮。 沉涩：血瘀。 沉缓：脾肾阳虚，水湿内停。 沉细数：阴虚内热，血虚。 弦紧：主寒、主痛，肝气郁滞。 弦数：肝郁化火，肝胆湿热，肝阳上亢。 弦滑数：肝火挟痰，肝胆湿热，肝阳上亢，痰火内蕴。 弦细：肝肾阴虚，血虚肝郁，肝郁脾虚。 滑数：痰热，湿热，食积内热。 洪数：气分热盛。

四、真脏脉 概念：无胃、无神、无根的脉象，多在疾病重危期出现。 又称败脉、绝脉、死脉、怪脉。 意义：主病邪深重，元气衰竭，胃气已败。 分类： 1、无胃之脉：无冲和之意，应指坚搏。偃刀、转豆、弹石。 意义：邪盛正衰，胃气不从，心肝肾脏气独见。 2、无根之脉：虚大无根，或微弱不应指。釜沸、鱼翔、虾游。 意义：三阴寒极，亡阳于外，虚阳浮越。 3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱。雀啄、屋漏、解索。 意义：脾胃、肾阳衰败，神气涣散。

五、诊妇人脉与小儿脉 （一）诊妇人脉 1、诊月经脉 月经将至：左关，尺脉忽洪大于右手，口不苦，腹不胀。 月经不利：寸关脉调和而尺脉弱或细涩。 闭经：尺脉虚细涩，多精亏血少。 尺脉弦涩，多气滞血瘀。 脉象弦滑，多痰湿阻胞。

2、诊妊娠脉 妊娠：脉来滑数冲和，月经正常，突然停经，偏食。 少阴脉（神门及尺部）脉动加强。 胎元受损：孕妇脉多沉而涩。（精血不足） 死胎或痞块：脉涩而无力。（阳气虚衰） 3、诊临产脉 尺脉急转如切绳转珠《诸病源候论》。 中指两旁脉动明显《医存》。

（二）诊小儿脉 1、方法 一指定三关。 十五岁以上按成人诊脉法。 2、小儿正常脉象特点 年龄越小脉搏越快。 3岁以下：一息7—8至为平。 5~10岁：一息6至为平，7至为数，4—5为迟。 3、小儿病脉 浮沉、迟数、强弱，缓紧，辨阴阳表里寒热虚实。

第四节 脉诊的临床运用及意义 一、脉诊的临床运用 （一）独异脉的诊断意义 独异：疾病中某种特殊的脉象变化。 （1）部位之异：某一部位脉独异，确定脏腑。 （2）脏器之独：整体见某一脉象确定相应脏腑的病证。 （ 3）脉体之独：病中突出表现某一脉象，确定病证。 （二）辨脉主病不可拘泥 （三）脉证顺逆从舍

二、脉诊的意义 （一）辨别病证的部位 （二）判断病证的性质 （三）分辨邪正的盛衰 有力脉象：实证，正邪交争剧烈。 无力脉象：虚证，气血不足、精亏、阳衰。 （四）推断病证的进退 1、观察脉象动态变化可推测疾病进退和预后， 如外感病由浮转沉，病邪由表入里，反之由里出表。 2、观察脉象与症状的逆顺，反映邪正的消长和病情进退。 如脱血脉反洪。病寒热脉反细弱。