新生儿黄疸 Neonatal Jaundice

定义 新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素升高引起的皮肤、巩膜及黏膜被黄染的症状。 新生儿黄疸有生理性和病理性之分。部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，即核黄疸。

胆红素的代谢 衰老的红细胞 网内皮系统 胆红素、铁、珠蛋白 与白蛋白结合 非结合胆红素 尿胆素 肝（与蛋白分离） 门静脉 肾 结合胆红素 衰老的红细胞 网内皮系统 胆红素的代谢 胆红素、铁、珠蛋白 与白蛋白结合 非结合胆红素 尿胆素 肝（与蛋白分离） 门静脉 肾 葡萄糖醛酸转移酶 粪胆素 结合胆红素 肠道重吸收 随大便 毛细胆管随胆汁 肠腔 细菌还原 尿胆原 肝肠循环

胆红素代谢 血红蛋白----非结合胆红素+白蛋白 肝 β葡萄糖醛酸苷酶 非结合胆红素 葡萄糖醛酸转移酶 结合胆红素 水 解 肠道 细菌

一、概述 （一）新生儿胆红素代谢的特点 1、胆红素产生相对过多 红细胞数相对较多且破坏亦多 红细胞寿命较成人短20~40天 其他来源的胆红素生成较多 2、胆红素与血浆白蛋白的结合力差

3、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差 4、胆红素的肠-肝循环特点 摄取---肝细胞内Y、Z受体蛋白含量低 催化---肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足 排泄---肝内毛细胆管细易排泄不畅 4、胆红素的肠-肝循环特点 肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高 新生儿肠道正常菌群未建立

（二）新生儿黄疸分类 1.生理性黄疸 发生率 : <1周，足月儿：50－60％ 早产儿： >80% 原因： 红细胞破坏过多； 葡萄糖醛酸转移酶不足；

（二）新生儿黄疸分类 1.生理性黄疸 ①一般情况良好； （二）新生儿黄疸分类 1.生理性黄疸 ①一般情况良好； ②足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，7～14天消退；早产儿黄疸可延迟到3 ～ 4周； ③每日血清胆红素升高<85umol／L(5mg／d1)； ④足月儿血清胆红素浓度在＜205.2umol/L（12mg/dL），早产儿＜255umol/L（15mg/dL）。

（二）新生儿黄疸分类 2.病理性黄疸 黄疸出现过早（24小时内） 黄疸程度重：足月儿＞205.2mol/L（12mg/dl） （二）新生儿黄疸分类 2.病理性黄疸 黄疸出现过早（24小时内） 黄疸程度重：足月儿＞205.2mol/L（12mg/dl） 未成熟儿＞256.5mol/L（15mg/dl） 发展过快：每天增加>85.5 mol/L（5mg/dl） 持续过久（足月儿＞2周，未成熟儿＞4周）或黄疸退而复现 血清结合胆红素＞34mol/L（2mg/dl）

生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 生理性黄疸 病理性黄疸 出现时间 胆红素量 一般情况 生后2~3天出现 4~5天达高峰 7~14天消退 黄疸出现过早（24h内） 生理性黄疸持续过久（足＞2周、 早＞4周）或黄疸退而复现 胆红素量 80.5~119.7 mol/L（5~7mg/dl） 足:≤205.2mol/L 早:≤256.5mol/L 足:＞205.2mol/L （12mg/dl） 早:＞256.5mol/L （15mg/dl） 一般情况 全身情况好 不伴有临床症状 有原发性症状和体征 纳差、呕吐、腹胀等

（二）新生儿黄疸分类 病理性黄疸原因 新生儿肝炎 新生儿败血症 感染性 弓形体病 母乳性黄疸 新生儿溶血症 胆道闭锁 遗传性疾病 药物 非感染性

1、新生儿溶血病 通常指因母子血型不和引起的 同族免疫性溶血。 ABO M-O F-A/B Rh M-(-) F-(+) （CcDdEe)

2、新生儿败血症 黄疸特点： 退而复现 突然加重

3、母乳性黄疸 β葡萄糖醛酸苷酶 黄疸 生后4-7天出现，2-3周达高峰， 持续2-3月 停止哺乳24-72小时即明显下降 一般情况良好

4、新生儿肝炎、胆道闭锁 起病于新生儿期 -- 婴儿肝炎综合征 阻塞性黄疸 肝脾肿大 肝功能损害

5、遗传性疾病 半乳糖血症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症

6、药物性黄疸 Vit-K3、K4、樟脑丸 利福平、红霉素

二、新生儿溶血症 1、定义 指母婴血型不合（ABO或Rh），母血中对胎儿RBC的免疫抗体（IgG血型抗体），通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、早期新生儿红细胞破坏引起的溶血。

2、病因及发病机制

临床分型 ABO血型系统（最常见） Rh血型系统 母:血型O或Rh（-）,子:血型A、B或Rh（+）母血液中有特异性血型免疫抗体

母亲血型 O Rh(-) 婴儿血型 A或B Rh(+) 临床特点 较轻 重 发病与胎次无关 90％第二胎发病 我国多见 国外多见 ABO溶血病 Rh溶血病 母亲血型 O Rh(-) 婴儿血型 A或B Rh(+) 临床特点 较轻 重 发病与胎次无关 90％第二胎发病 我国多见 国外多见 血型抗体 以抗A或抗B常见 以抗D常见

3、临床表现 黄 疸 生后24~48小时内出现 24小时内 →Rh溶血病 2-3天→ABO溶血病 进行性加重，未结合型 严重时伴发核黄疸

核黄疸 血清间接胆红素≥342umol/L 血脑 屏障 脑细胞 指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害 基底节 下视丘 第四脑室底部

核黄疸 脑性尖叫、肌张力增强、抽搐、角弓反张* 早期（警告期） 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12--24小时。 痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。 后遗症期 核黄疸四联症：①手足徐动②眼球运动障碍③听觉障碍④牙釉质发育不良。 此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。

核黄疸四联症： 眼球运动障碍 听觉障碍 手足徐动症 牙釉质发育不良

（三）处理原则 针对不同病因进行治疗 注意保暖并供给足够的热量 退黄治疗 光照疗法 酶诱导剂（鲁米那、强的松） 血浆或白蛋白 中药茵栀黄

贫血:程度不一 肝脾肿大 胎儿水肿 ABO溶血---轻 Rh溶血---重

4、实验室检查 ★溶血证据：RBC及Hb↓，网织红细胞和有核红细胞↑，间接胆红素↑ ★母婴血型测定 ★溶血病特异性检查 改良直接抗人球蛋白试验 确诊 抗体释放试验 试验

5、治疗原则 胎内治疗:血浆置换、宫内输血、酶诱导剂、提前分娩 。 出生后治疗 降低血清胆红素 防止胆红素脑病

★ 光照疗法（最常用的方法） 40cm 20cm

光 照 疗 法

原 理： 光照 间胆 胆红素和光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外 ★ 光照疗法 原 理： 光照 间胆 胆红素和光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外 异构化

光疗适应症 1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多＞85μmol/L)给予光疗 2、换血前后均需光疗 3、根据总胆红素水平： 早产儿血清总胆红素>205umol／L， 足月儿血清总胆红素>256umol／L 4、直胆水平＜4mg/dl

光源：兰光（波长425—475nm）或日光 方法：单面光疗或双面光疗，光毯 光疗时间：一般24—72小时 注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 注意灯管能量衰竭 光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症. 光疗效果：24小时可降低胆红素3 -5mg/dl

★换血疗法（最直接有效的方法） 原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 (3) 纠正贫血

换血适应症 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素＞ 68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者 2、生后12h内胆红素上升每小时＞12μmol/L (0.75mg/dl)者 3、总胆红素达到342μmol/L(20mg/dl)者 4、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针

★换血疗法 血源的选择 ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆 Rh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿的血液 换血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血

★药物治疗 白蛋白 纠正酸中毒 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白

6、护理诊断 1.活动无耐力 与贫血有关 2.潜在并发症 胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关 1.活动无耐力 与贫血有关 2.潜在并发症 胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关 3.知识缺乏 与家长缺乏新生儿黄疸的认识有关。

7、护理措施 （1）观察黄疸出现的时间、颜色，程度，在自然光线下，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，血清胆红素可达307.8μmol/L(18mg/dL)，当手足转为橘黄色时，血清胆红素可高达342mol/L (20mg/dL)以上。 （2）观察T、P、R、BP，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。 （3）尽早喂养，刺激肠道蠕动，促进胎便排出。观察小便次数、量及性质。

（4）注意保暖、预防感染。 （5）降低血清胆红素浓度。 a.光照疗法及护理。 b.换血疗法。 c.遵医嘱给予白蛋白、血浆及苯巴比妥等药物治疗。 （6）健康教育 讲解黄疸护理知识，母乳性黄疸的患儿，可暂停1~4天母乳或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞G6PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。发生胆红素脑病者，应给予康复治疗及护理的指导。