蛛网膜下腔出血 杨丽华

定义 蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中。

蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。 蛛网膜下腔

病历资料 Part1 患者，女性，40岁。 主诉：突发头痛4小时。 诱因：情绪激动（在打麻将时） 病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。

病历资料 Part1 入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。

入院时头颅CT

她怎么了？

蛛网膜下腔出血

典型表现 突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。 脑膜刺激征阳性。 CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。

病理生理 该患者头痛的原因是什么？

病理生理 流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与颅内压增高，导致头痛、视网膜出血，甚至脑疝。 动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识丧失。 脑脊液回流受阻－>急性梗阻性脑积水。

病理生理 血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。 下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。 血液释放血管活性物质，导致血管痉挛、脑梗死。

检 查？

辅助检查 检验项目 CTA MRA 脑血管DSA 是确诊颅内动脉瘤的金标准 腰穿

病历资料 Part 患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA检查。 我们准备好了吗？

DSA检查 意义： 1）为SAH病因诊断提供可靠证据 2）是制定合理外科治疗方案的先决条件 3）约5%首次DSA检查阴性的患者1——2周后再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nA-SAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形，出血性疾病或颈髓出血

DSA检查前病人准备 皮肤准备 皮试 : 青霉素 碘试剂 术前取下全身饰品 药物准备 精神紧张术前注射镇静剂 心理准备

术后处理（一） 1 .观察生命体征 24 h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。 2. 基础护理 术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点6～12 h，术肢制动12 h，绝对卧床休息24 h。指导患者多饮水以利于造影剂的排除，术后4 h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食。 3 穿刺部位的出血情况 穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，术后第2天换药，每日1次，局部涂2%碘酒，直至术后第3天。

术后处理（二） 4.注意穿刺肢体血运情况 密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。 4.注意穿刺肢体血运情况 密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。 5 观察术后并发症 头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。  6 感染 术后按医嘱常规应用抗生素3天，预防感染发生，同时加强营养，以增强抵抗力。

病因 颅内动脉瘤（50~85%） 动静脉畸形（2%） 脑底异常血管脑病（1%） 其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾病

病因 大脑前交通动脉瘤

病历资料 Part2 脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚5×3mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。 脑血管痉挛

病历资料 Part2 术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳 孔不等大，血压升高180/105mmHg 。 考虑什么？ 如何发现脑疝先兆表现？ 该如何应对？

脑 疝 尤其在发病后3~4天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。

治 疗 原 则 一般治疗：安静、避免诱因、心电监护、 营养支持。 防止再出血: 止血药物 降低颅内压: 甘露醇、甘油果糖、速尿、 防止再出血: 止血药物 降低颅内压: 甘露醇、甘油果糖、速尿、 预防血管痉挛 外科治疗

用药护理 甘露醇的用药护理？ 甘露醇外渗后的处理？

药物护理二：甘露醇 肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，并注意观察尿液的颜色。如发现尿量减少或尿液颜色改变，及时通知医师。 外渗：甘露醇是高渗性脱水药物，一旦渗入皮下组织可引起疼痛、水肿甚至坏死。一般选择较易 固定且粗直的血管进行静脉穿刺。如有外渗现象应及时更换穿刺部位，渗液处行硫酸镁热敷。

甘露醇的用药护理： 1.      用药前要检查药物质量：查对药物的名称、剂量、浓度、有效期，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、结晶及絮状物等。 2.    静脉血管选择：用药前要全面评估患者全身及局部静脉情况，选择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉，对偏瘫患者选择健侧穿刺。 3.    输液速度、量和间隔时间：甘露醇输注速度要求为10-15ml/min，250ml液体应在20-30min内滴完，遵医嘱按时按量使用,调节好滴速后，要向患者和家属做好宣教。 4.    预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液部位皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静脉反复穿刺。 严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小时出入量。

甘露醇外渗的处理： 一旦发现渗漏现象，立即停止输注但不要拔除穿刺针,用5mL注射器连接穿刺针,缓慢回抽，尽可能抽吸出刚渗出的药液。接着可用①硫酸镁湿敷.② 乙醇加云南白药湿敷可抑制局部细胞活动，减轻疼痛，而且可渗透到硬化的血管内，减轻静脉炎的程度。研究报道马铃薯贴敷治疗有独特疗效③烫伤膏外擦：甘露醇外渗至皮下组织,早期涂抹烫伤膏,禁止热敷。④鲜芦荟外敷：有消炎、止痛、消肿的功能,且疗效显著，取材方便。⑤封闭疗法甘露醇外渗用0.25%普鲁卡因5mL注射于渗液周围。以上的处理只能减轻患者的损伤,重在预防药液的外渗。

护 理(一) 并发症的护理 （1）休息：绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起 床、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。提供安静、舒适的环境。 护 理(一) 并发症的护理 （1）休息：绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起 床、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。提供安静、舒适的环境。 (2)避免诱因：避免情绪紧张，情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱因。 (3)病情监测：为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。

并发症 其 它 再出血 脑血管痉挛 急性或亚急性脑积水

护 理 （二） 一般护理： 心理护理：采用缓解疼痛的方法 ：放松术，必要时给予脱水、止痛药物。 护 理 （二） 一般护理： 心理护理：采用缓解疼痛的方法 ：放松术，必要时给予脱水、止痛药物。 饮食护理：蛛网膜下腔出血患者由于需要绝对卧床休息所以肠蠕动缓慢,食欲差，应给予少量多餐饮食，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物，并告之患者多食含粗纤维的蔬菜、水果，并保证营养，便秘者，通便治疗。

护 理 （二） 用药护理：甘露醇、速尿、尼莫地平等。 病情观察：观察病人神志，意识，瞳孔，血压等生命体征的变化，若有病情变化，及时报告医生。 护 理 （二） 用药护理：甘露醇、速尿、尼莫地平等。 病情观察：观察病人神志，意识，瞳孔，血压等生命体征的变化，若有病情变化，及时报告医生。 介入术护理： 出院宣教：生活起居要有规律，保证充足的睡眠，避免剧烈活动和重体力劳动，可根据病情选择合适的运动。减少环境因素的刺激，减少情绪波动，防止血压升高引发再次出血。

` 谢谢！