原发性支气管肺癌

一、概念 二、病因与发病机制 三、病理分类 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断要点 肺癌 一、概念 二、病因与发病机制 三、病理分类 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断要点 七、治疗要点 八、护理诊断及措施 九、其他护理诊断 十、保健指导 十一、预后 十二、复习题

本节重点 1.名词：Horner综合征. 上腔静脉受压综合征. 2.病理分类 3.癌细胞检查的临床意义 4.治疗原则及方法 5.化疗药物的副作用及护理

肺癌 [概述] 支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。 早期发现，早期诊断，早 期治疗是提高治愈率的关键。

概 述 我国的调查报告： 肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多） 肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌） 15.9/10万人 死亡率 7.17/10万人 70年代 90年代

[病因] 一、吸烟：肺癌与吸烟，特别是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的8～20倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。 纸烟中含有致癌物质，如 苯芘，另外在烟雾中还含有CO、 烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的 砷，具有致癌或促癌作用。

二、物理化学致癌因子 目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、 沥青烟尘、冷却油雾，三 者均含有苯并芘。放射性 物和氡气（开采和加工含 铀矿）

三、大气污染 煤和石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等，是苯并芘的主要来源（碳氢化合物）所以，肺癌的发病率城市比农村高，大城市比中小城市高，市区比郊区高，近郊比远郊高，工业发达国家比工业落后国家高，这可能与工业废气和致癌物质污染大气有关。

四、电离辐射 长期接触放射性物质，如镭、铀、中子和a－射线、X线等。

五、饮食与营养 动物实验证明，维生素A及其衍生物B胡罗卜素，能够抑制化学物诱发的肿瘤。如食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量减少时，患肺癌的危险性增高。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果说明，食物中天然维生素A类、胡罗卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌

[病理与分类] 一.按解剖部位分 1.中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型，约占3／4，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。 2.周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占1／4，以腺癌常见。

中央型肺癌

周围型肺癌

二、按组织学分类 可分为四种：鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌。 1、鳞状上皮癌 为最常见的类型，约占肺癌40～50%，与吸烟关系非常密切，多见于老年男性。向管腔内生长→引起支气管阻塞→肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞→继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。

鳞状细胞癌

2、小细胞未分化癌 恶性程度最高，年龄较轻，多在40～50岁左右，与吸烟有关系，其中燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征，本型常侵犯肺实质，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。

3、大细胞未分化癌 转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较小细胞未分化癌多。

4、腺癌 常发生在较小的支气管，女性多见，与抽烟无关，多生长在小支气管，周围型多见，转移较鳞癌早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑。

腺 癌

[临床表现] 一、咳嗽： 早期→为刺激性干咳；晚期→支气管狭窄→咳嗽加重、带有金属音调。 二、咯血： ⑴可为持续性痰中带血， 不易控制。 症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。 一、咳嗽： 早期→为刺激性干咳；晚期→支气管狭窄→咳嗽加重、带有金属音调。 二、咯血： ⑴可为持续性痰中带血， 不易控制。 ⑵大咯血：癌组织浸蚀血管 →造成血管破坏。

三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。 四、胸闷、气急：肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。 五、全身症状： 发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛）， 消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。

肿瘤局部扩展引起的症状： 1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2、呼吸困难：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。 3、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。

肿瘤局部扩展引起的症状： 4.压迫喉返神经→声音嘶哑。 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。 5.压迫上腔静脉→上腔静脉受压综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。 6.压迫颈交感神经节→郝纳（Horner）氏综合征。 位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛N压迫综合症。

霍纳综合征

肿瘤转移及压迫症状： 转移至： 脑——颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨——疼痛及压痛 肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 脑——颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨——疼痛及压痛 肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结——淋巴结肿大

肺外表现（副癌综合征） ⒈杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。 ⒉内分泌紊乱： ⑴癌肿分泌类似ACTH样物质——柯兴综合征。 ⑵男性乳房女性化：

体征 局限性哮鸣音、 气管移位、 肺不张、 肺炎及胸腔积液体征、 声音嘶哑、 前胸前静脉曲张、 锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing 综合征、Horner 综合征等

［辅助检查] 一、影象学检查： 平片：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。 周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。 CT、MRI：

周围型肺癌

肺癌S征

肺癌

二、痰查癌细胞：阳性率70%～90%。

三、胸水查癌细胞：阳性率60%～70%。

四、纤支镜检查：阳性率80%～90%

经纤支镜下肺活检

五、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检： 阳性率80%～90%

[诊断要点] 根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％-90％的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期，

　　　肺癌TNM分期标准 隐性肺癌 TxNoMo 0期 Tis原位癌 I期 T1N0M0 T2N0H0 Ⅱ期 T1N1Mo T2N1N0 Ⅲa期 T3N0M0 T3N1M0 T1～3N2M0 Ⅲb期 任何TN3M0；T4任何N，M。 Ⅳ期 任何T 任何NM1

[治疗要点] 1．治疗原则 　 临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌的治疗原则为： I-Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗，Ⅲb期采用以放疗为主的综合治疗，Ⅳ期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。

　2．治疗方法 (1)手术治疗 非小细胞肺癌I期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的Ⅲ期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化疗和放疗，再有选择地进行手术。

　(2)化学药物治疗　 　　 小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对Ⅳ期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。

　(3)放射治疗(简称放疗) 放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。　

（4）其他局部治疗方法 　　经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。

护 理 措 施 1.一般护理 （1）环境与休息 （2）饮食 2.心理护理 3.病情观察 （1）观察生命体征 （2）保持呼吸道通畅 （3）胸腔穿刺术后病人护理 （4）化疗病人的护理

化疗药物毒性反应 (1)评估化疗反应 应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何。 (1)评估化疗反应 应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何。 (2)骨髓抑制反应的护理 化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降3．5X109∕L或以下时应及时报告医生。当白细胞总数降至1X109∕L时，　预防感染，并做好保护性隔离。

3)恶心、呕吐的护理 在化疗时，如病人出现恶心、呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。

(4)口腔护理 化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液嗽口。

(5)静脉血管的保护 因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。 (6)其他毒副反应的护理 对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑

皮肤护理 (1)皮肤评估 评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，并注意监测其变化；评估身体受压部位或骨突处有无红、肿、破损。

照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。 ①嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。 (2)照射部位皮肤的护理 照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。 ①嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。 ②局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓擦。　 ③病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、压迫。　 ④如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。 (3)受压部位皮肤的护理 长期卧床者，采取有效措施，防止压疮发生。

护 理 措 施 4.对症治疗 （1）心理治疗 （2）物理治疗 （3）药物治疗 （4）用药护理 （5）临终关怀

[其他护理诊断] 1．潜在并发症 放射性食管炎、放射性肺炎。 2．预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心有关。 　 1．潜在并发症 放射性食管炎、放射性肺炎。 　2．预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心有关。 　 3．清理呼吸道无效 与机体活动减少有关。

[保健指导] 1．宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟。 2．改善工作和生活环境，防止空气污染。 3．对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。 4．给予病人及家属心理上的支持，使之正确认识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。

多选题 1.肺癌的致病因素包括 A.吸烟 B.职业致癌因子 C.空气污染 D.电离幅射 2. 肺癌由原发肿瘤引起的症状有 A.咳嗽 B.咯血 C.呼吸困难. D.喘鸣 3.肺癌肿瘤局部扩展引起的症状有 A.胸痛 B.呼吸困难 C.咽下困难 D.声音嘶哑

4.下列那些是肺癌引起的内分泌紊乱 A.上腔静脉压迫综合征 B. Horner综合征 C.Cushing综合征 D.原发综合征 5.肺癌的实验室及其他检查包括 A.影像学检查 B.痰脱落细胞检查 C.纤维支气管镜检查 D.血常规检查

6.40岁以上，长期大量吸烟有下列那些情况 应高度怀疑肺癌的存在。 A.原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显。 B. 原有慢性呼吸遭疾病，咳嗽性质改变者。 C.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者 。 D.反复发作的同一部位肺炎。

填空题 1.肺癌的分类按照解剖部位分类可分为 ___________ ___________ 1.肺癌的分类按照解剖部位分类可分为 ___________ ___________ 2.肺癌的分类按照组织学分类可分为_________ __________ __________ ____________-- 3.肺癌主要的治疗方法有_________- _______ _____________  

答案 1.中央型肺癌周围型肺癌 2.鳞状上皮细胞癌 小细胞未分化癌 大细 胞 未分化癌 腺癌 3.手术治疗 化学药物治疗(简称化疗) 放射治 疗

谢 谢