第七章第三节 痿 证

一、定 义 痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉 筋脉失养，以致肢体筋脉驰缓，软弱无 力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种 病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿 躄”。 痿-指肢体痿弱不用； 躄-指下肢痿弱无力，不能步履；

二、历史沿革 1、《内经》：病机：肺热叶焦， 分类：皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨 痿， 治疗：治痿独取阳明。 2、金元·张子和《儒门事亲》：鉴别风证、痹证、 厥证和痿证; 3、朱丹溪:提出“泻南方，补北方”; 4、《景岳全书》:补充“元气败伤”致痿的病机 ;

三、中西对照相关疾病 痿证相当于西医的多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等疾病。

四、病因病机 （一）病因： 1、感受温毒 温毒内侵—— 伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布， 五体失养 2、湿热浸淫 湿热浸淫——气血运行不畅，筋脉失于滋养 3、饮食毒物所伤 气血津液生化乏源，筋骨肌肉失养 饮食不节——中气受损，纳运失常 聚湿成痰，痰湿内停，阻于经络 4、久病房劳 久病房劳——肝肾阴精受损，筋脉失于濡养 5、跌仆瘀阻

四、病因病机 （二）病机： 1、病位在筋脉肌肉，根源为五脏虚损； 2、病变机理为津液、精血亏耗，筋脉失养， 弛缓不收 ； 3、温邪、湿热致痿者属实，但可由实转虚， 久则虚多实少 ； 4、病变可累及五脏，常相互传变；

四、病因病机 湿热外袭——肺热津伤 水湿内侵 热伤阴津 （热） 湿热浸淫 饮食不节 脾胃虚弱 久病劳欲 （气血不足） 精血不足 筋脉失养 水湿内侵 热伤阴津 （热） 湿热浸淫 饮食不节 脾胃虚弱 久病劳欲 （气血不足） 精血不足 筋脉失养 肝肾亏虚 弛缓为痿 （精髓耗伤） 跌打损伤——气血瘀阻 经气不利 药物损害——经气不利

五、诊查要点 （一）诊断依据 1、肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分 病人伴有肌肉萎缩。 2、由于肌肉痿软无力，可有睑废、歧视，声嘶低 喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。 3、部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

五、诊查要点 （二）病证鉴别： 1、痿证与偏枯的鉴别 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下 肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则 患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致； 2、痿证与痹症的鉴别

五、诊查要点 （三）相关检查： 1、检测血液中血清谷草转氨酶（GOT），谷丙转氨酶 (GPT)，乳酸脱氢酶(LDH)，醛缩酶，肌酸磷酸肌酶(CPK) 的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鉴别痿证肌肉萎缩 的病因。 2、脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于 对与痿证有关的神经系统疾病的定位定性诊断。 3、测定血中乙酰胆碱受体抗体增加，对神经、肌肉接头部 位疾病有较高的诊断价值。

六、辨证论治 （一）辨证要点 1、辨病位 肺：痿证初起，发热，咳嗽，咽痛，或在热病之 后出现肢体软弱不用 脾胃：四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿， 纳呆腹胀 肝肾：下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸 软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干 目眩

六、辨证论治 （一）辨证要点 2、审虚实 痿证以虚为本，或本虚标实。 因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病 程发展较快，属实证，热邪最易耗津伤正，故疾 病早期就常见虚实错杂。 劳倦内伤，或久病不愈，累及脏腑，主要为肝肾 阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，又常兼夹郁热、湿 热、痰浊、瘀血，而虚中有实。

六、辨证论治 （二）治疗原则 1、治分虚实 实证，以祛邪为主。肺热津伤者，治予清热润燥；湿热 浸淫者，治予清热利湿。 虚证，以补养为主。脾胃虚弱者，用健脾益气法；肝肾 亏虚者，治当滋养肝肾。 虚实兼杂，宜分别主次兼顾调治，夹瘀、夹痰者，酌配 祛瘀、化痰、通络之剂。

六、辨证论治 （二）治疗原则 2、独取阳明 “治痿独取阳明”之说出自《素问·痿论》篇。阳明， 指胃而言，意即治疗痿证当重视调治脾胃

六、辨证论治 （三）证治分类 1、肺热津伤证—肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养—清热 润燥，养阴生津 —清燥救肺汤加减 ； 2、湿热浸淫证—湿热浸淫，壅遏经脉，营卫受阻 —清 热利湿，通利经脉—加味二妙散 ；

六、辨证论治 （三）证治分类 3、脾胃虚弱证—脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉 失养 —补中益气，健脾升清 —参苓白 术散合补中益气汤加减 ； 4、肝肾亏损证— 肝肾亏损，阴精不足，筋脉失养 —补 益肝肾，滋阴清热 —虎潜丸 加减 5、脉络瘀阻证—气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养 —益 气养营，活血行瘀 —圣愈汤合补阳还 五汤加减 ；

七、预防调护 1、避居湿地，防御外邪侵袭 ； 2、加强日常护理 ； 3、提倡病人进行适当锻炼 ； 4、注意精神饮食调养 ；

八、结语 1、痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。 2、病因有外感与内伤两类，本病以虚为本，或虚实错杂。 3、临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、 瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联， 互相转化； 4、临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要 伤正，补虚要兼顾祛邪；扶正主要是调养脏腑，补益气 血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪；在治疗过程中 还要兼顾气血运行，以通利经络，濡养筋脉。 5、痿证的预后与病因、病程有关。

病例分析 1、朱某，男，20岁， 三天前酒后与同乡口角，即觉两胁胀满，小腹隐 痛，两腿发凉，是夜双下肢痿软无力，不能行走 活动，由人搀扶来诊； 主诉:两腿肌肉痿软不能步履任地，关节疼痛，小便 如油脂状，短赤不利，口渴喜饮，身体困重， 少食，头目不爽，耳鸣口苦，脘协闷满，其人 面垢如烟尘，舌红，苔白腻，脉弦大而缓。

病例分析 辨为：肝胆湿热下注，气机不利，经络受阻 之证； 治法：清泻肝胆湿热，通利气机； 方药：龙胆泻肝汤加减；

病例分析 2、曹某，男，20岁， 自诉因工作关系接触冷水，左脚痿软，不能弯曲，足趾无力，行走困难，无疼痛麻木，一周有余，下肢发凉，小便清长，舌苔白厚腻，脉来沉；

病例分析 辨为：寒湿伤于筋脉，阳气虚弱； 治法：温阳除湿： 方药：桂枝去芍加术附汤