胃十二指肠疾病 　病人的护理

解剖概要 （一）胃的位置和分区:上下两口，前后两壁，上下两缘。 胃底、胃体、胃窦

胃的毗邻

胃壁的结构：粘膜层、粘膜下层、肌 层、浆膜层 胃的韧带：肝胃韧带、肝十二指肠韧 带、胃隔韧带、胃胰韧带、 胃结肠韧带、胃脾韧带

胃的解剖 胃的血管 胃右动脉，胃左动脉 胃小弯 胃网膜右动脉，胃网膜左动脉 胃大弯 胃短动脉，胃后动脉 胃底、胃体上、 胃底后壁 胃右动脉，胃左动脉　　胃小弯 胃网膜右动脉，胃网膜左动脉　　胃大弯 胃短动脉，胃后动脉　　胃底、胃体上、　　　　　　胃底后壁 胃短静脉、胃网膜左静脉　　脾静脉 胃网膜右静脉　　肠系膜上静脉 胃左静脉（冠状静脉）　　门静脉、脾静脉 胃右静脉　　　门静脉

胃的解剖 胃的淋巴引流：淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集，胃周共有16组淋巴结 1腹腔淋巴结群：收集胃小弯上部 2幽门上淋巴结群：收集胃小弯下部 3幽门下淋巴结群：收集胃大弯右侧 4胰脾淋巴结群：收集胃大弯上部

胃的解剖 胃的神经： 运动神经：交感神经抑制胃的分泌和运动 副交感神经：迷走神经促进胃的分泌和运 动 胃壁的结构：主细胞：胃蛋白酶原 副交感神经：迷走神经促进胃的分泌和运　　　　　动 胃壁的结构：主细胞：胃蛋白酶原 　　　　　壁细胞：盐酸和抗贫血因子 　　　　　粘液细胞：碱性因子 　　　　　Ｇ细胞：胃泌素 　　　　　Ｄ细胞：生长抑素 　 其他：嗜银细胞，多种内分泌细胞

胃的生理 胃的运动 紧张性收缩、蠕动 胃的分泌 1500-2500ml 胃酸、胃酶、电解质、粘液、水 餐后分泌三个时相： 迷走相（头相） 　　　　　紧张性收缩、蠕动 胃的分泌 　　　　　1500-2500ml 　　　　胃酸、胃酶、电解质、粘液、水 　　　　餐后分泌三个时相： 　　　　迷走相（头相） 　　　　胃相 　　　　肠相

十二指肠的解剖和生理 幽门和屈氏韧带之间,25cm 球部4-5cm 降部，距幽门8-10cm 水平部10cm 升部 由胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉供应血液

十二指肠球部 十二指肠大乳头 这张图可以更清楚的看出十二指肠球部的特点：位于十二指肠上部近侧段，平坦无皱襞，略呈三角形。

胃十二指肠溃疡的外科治疗 (gastroduodenal ulcer )

概述 概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 病理和发病机制：多发生在胃小弯，胃角最多见.十二指肠溃疡主要发生在壶腹部. 　　　胃酸分泌过多:与迷走神经和胃泌素有关 幽门螺杆菌感染:破坏胃粘膜屏障 粘膜屏障损害:氢离子逆流

十二指肠溃疡与胃溃疡 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多(迷走神经过度兴奋;壁细胞增多;胃排空过快) 胃溃疡： 胃潴留:胃内容物刺激胃泌素分泌. 十二指肠液返流:胆汁胰液损伤胃粘膜 壁细胞功能异常

临床表现 十二指肠溃疡： １多见于中青年男性 ２周期性发作，秋冬、冬春季节好发 ３上腹部或剑突下的疼痛 ４节律性，与进食密切相关 　１多见于中青年男性 　２周期性发作，秋冬、冬春季节好发 　３上腹部或剑突下的疼痛 　４节律性，与进食密切相关 　５饥饿痛和夜间痛

临床表现 胃溃疡： １发病年龄高峰在40-60岁男性 ２基础胃酸分泌低于十二指肠溃疡 ３部分胃溃疡可发展为胃癌，十二指肠溃疡很少癌变 ４胃窦部多见

临床表现 胃溃疡 １腹痛 ２节律性不如十二指肠溃疡明显 ３进食不能缓解，有时反使疼痛加重 ４抗酸治疗缓解后常易复发 ５５％胃溃疡可以发生癌变

辅助检查 内镜检查 X线钡餐检查 胃酸测定

处理原则 非手术治疗 手术治疗 适应症： （1）内科治疗无效的顽固性溃疡 （2）胃十二指肠溃疡急性穿孔 （3）胃十二指肠溃疡大出血 　适应症： （1）内科治疗无效的顽固性溃疡 （2）胃十二指肠溃疡急性穿孔 （3）胃十二指肠溃疡大出血 （4）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者

胃大部切除术 原理： 1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4．切除了溃疡好发部位及溃疡

胃大部切除胃肠吻合术 ①BillrothⅠ多用于胃溃疡：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。 缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。

②Billroth Ⅱ式手术 （1885年） 优点：吻合口张力小，对十二指肠溃疡可旷置 缺点：吻合后改变了正 常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较多。

胃大部切除胃肠吻合术 ③ Roux-en-Y吻合术 距Treiz韧带15cm处切断 空肠，将远端空肠与残胃 吻合，距吻合口50cm近 端空肠与空肠行端侧吻合 优点：预防胆汁胰液反流。

胃迷走神经切断术 原理：阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸的分泌 1.迷走神经干切断术 又称全腹腔迷走神经切断术。其缺点是术后可引起腹腔器官功能紊乱。

2.选择性迷走神经切断术 又称全胃迷走神经切断术。可避免引起其他内脏功能的紊乱，但可引起胃蠕动功能的减退。

3.高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术。该手术保留了幽门括约肌的功能，不会引起胃潴留，减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生。

手术方式及注意事项 胃的切除范围：60％为宜 溃疡病灶的处理： 吻合口的位置与大小:取决于空肠的口径 输入襻的长短 吻合口和横结肠的关系

手术效果的评定 基础胃酸分泌量 增量组胺试验最大胃酸分泌量

胃大部切除术后并发症 1.术后出血 腹腔内出血：结扎线松脱、感染或吻合口漏。病人有失血表现，引流管引流出大量新鲜血。处理：手术止血 胃出血：引流出大量的鲜血。多采用非手术疗法：禁食、止血药、输血。量大，手术止血

胃大部切除术后并发症 2.十二指肠残端破裂 多发生于术后1—2天，是Billroth Ⅱ式手术严重的并发症。 原因：残端处理不当、输入襻梗阻 症状：突发右上腹疼痛、腹膜炎体征 处理：破裂口缝合修补、十二指肠造口、放置腹腔引流管

胃大部切除术后并发症 3 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后一周内。 原因：缝合技术不良、吻合口有张力、低蛋白血症、组织水肿 表现：高热、脉速、全身中毒症状、腹膜炎、引流出混浊肠内容物样液体 处理：禁食、胃肠减压、引流、抗感染、营养支持、手术

胃大部切除术后并发症 胃排空障碍: 发生在术后7-10日,进食半流质食物时出现上腹饱胀呕吐,含食物和胆汁.与胃功能紊乱,输出襻水肿有关. 处理:胃复安或红霉素

胃大部切除术后并发症 4.术后梗阻 输入袢梗阻：多见于Billroth Ⅱ式手术后，分两类: 急性完全性输入段梗阻 上腹部突发剧痛、频繁呕吐、量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 慢性不完全性梗阻 上腹部突然胀痛或绞痛.并喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状缓解。

胃大部切除术后并发症 吻合口梗阻： 吻合口过小或炎症水肿，进食后上腹部饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁.处理:禁食胃肠减压,营养支持,温盐水洗胃或手术 输出袢梗阻: 多因粘连、水肿、坏死和压迫所致。上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁.

胃大部切除术后并发症 5.倾倒综合症 早期：倾倒综合症 Billroth Ⅱ式手术和胃迷走神经切断术多见.食后30分钟出现，表现为胃肠道和心血管两大系统症状，上腹饱胀，腹泻；心悸，出汗头晕等。应少食多餐，低糖高脂高蛋白饮食，餐后平卧20分钟。 晚期：低血糖综合症 多在餐后2-4小时出现，表现为心慌、出汗、无力、苍白等。系高渗事物快速进入小肠,致胰岛素大量释放,继发低血糖.

胃大部切除术后并发症 6.碱性返流性胃炎：多见于Billroth Ⅱ式吻合术后，碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃。发生在术后数月至数年。表现为呕吐胆汁样液，胸骨后烧灼样疼痛，进食后加重，抑酸剂无效，常伴体重减轻或贫血。少食多餐、餐后勿平卧及口服胃黏膜保护剂。

胃大部切除术后并发症 7.吻合溃疡：多发生在术后2年内，多为吻合口附近的空肠侧。主要原因是胃切除范围不够，胃迷走神经切断不完全，术后胃液仍处于高酸状态。 8.残胃癌：5年后2%左右，与术后低酸，胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃有关。

胃大部切除术后并发症 9.营养性并发症： 贫血：发生率20%，与食物中缺铁、低酸有关。注意多食含铁食物，口服或注射铁剂 体重减轻：与胃切除范围有关。饮食调节 腹泻：与胃排空过快，小肠消化吸收不良所致。 脂肪泻：食物不经过十二指肠，胰胆的分泌与食糜流动不同步，脂肪未充分乳化。 骨病：钙在十二指肠吸收，吸收减少。表现为持续性、周身性骨痛，下肢无力，血钙偏低。多食含钙丰富的食物，补充钙剂。

迷走神经切断术后并发症 1．胃排空障碍：迷走神经切断使胃失去了神经支配。表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁样内容物。采用非手术治疗（禁食、胃肠减压、温盐水洗胃、补钾） 2．胃小弯缺血坏死：见于超选择性迷走神经切断术后，与胃小弯粘膜下血管丛缺乏有关。病人表现为急性腹膜炎。需紧急手术

迷走神经切断术后并发症 3．吞咽困难：见于迷走神经干切断术后，原因为食管下段局部水肿或神经损伤有关。一般可在1-2月自行缓解。严重者可行食管扩张术。 4.其他：溃疡复发；腹泻；倾倒综合征；胆囊结石

急性胃十二指肠溃疡穿孔 为溃疡病最常见的并发症之一，占溃疡病例5%左右。 病人年龄：30~50岁，青壮年居多。男性>女性 穿孔位置：十二指肠球部前壁及胃小弯侧. 十二指肠溃疡穿孔>胃溃疡穿孔 穿孔多为单发；直径0.5cm左右

急性胃十二指肠溃疡穿孔 临床表现 １既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状加剧 ２情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等为诱发因素 ３骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，常伴恶性呕吐 ４体检：急性病容，蜷曲位，腹膜炎刺激症，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱 ５Ｘ线，80%膈下新月状游离气体影

急性胃十二指肠溃疡穿孔 １非手术治疗：近一半病人溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗闭合。 适应症：①临床表现轻，腹膜炎趋于局限②空腹穿孔③不属于顽固性溃疡，不伴有出血、幽门梗阻及癌变者④全身条件差。 措施： ①胃肠减压②纠正水电解质紊乱③抗生素④制酸药物

急性胃十二指肠溃疡穿孔 ２手术治疗： 单纯穿孔缝合术：简便易行，耗时短，创伤轻，适用于一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间>8h，腹膜炎症重的病人。因溃疡病灶未切除，术后仍需内科抗溃疡治疗。 根治手术：解决了溃疡和穿孔问题。适用于穿孔<8h，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器疾病。

胃十二指肠溃疡大出血 溃疡基底血管受侵蚀破裂所致，大多数为动脉出血。一般位于胃小弯或十二指肠后壁 临床表现：取决于出血量和出血速度 １呕血、黑便、休克 ２RBC、Hb进行性下降 ３出血量达到400ml以上出现循环代偿表现，大于800ml出现休克表现

胃十二指肠溃疡大出血 治疗： 原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施 １补充血容量 ２留置鼻胃管 ３急诊纤维胃镜检查：检查前必须纠正病　　　　　　　　　人的低血容量状态 ４止血、制酸等药物应用：西咪替丁、质子泵抑制剂、生长抑素

胃十二指肠溃疡大出血 ５手术治疗：手术指征 Ａ出血速度快，短期内发生休克， Ａ出血速度快，短期内发生休克，　　　 Ｂ较短时间内（6-8小时)需要输入较大量血液（>800ml)方能维持血压和血细胞比容者 Ｃ近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 Ｄ正在进行药物治疗的胃十二肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血 Ｅ年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小

胃十二指肠溃疡大出血 手术方式： １包括溃疡在内的胃大部切除术 ２对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先贯穿缝扎溃疡底部的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或作旷置溃疡术 ３重症病人难以忍受较长时间手术者，可采用非吸收线溃疡底部贯穿缝扎止血

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 概念：幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，胃内容物不能通过，引发呕吐、营养障碍、水电解质紊乱。 病因和病理：痉挛、炎症水肿、瘢痕

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现： １反复发作的呕吐 ２呕吐物量大、含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁 ３体检：营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹部隆起可见胃型，可闻及振水音 注意与痉挛和水肿性幽门梗阻、胃癌引起的梗阻鉴别

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 治疗：解除梗阻，消除病因 １术前准备：改善病人营养，纠正脱水和低钾低氯性碱中毒，持续性胃肠减压和温生理盐水洗胃 ２胃大部切除术

护理措施 改善病人营养状况：肠外和肠内营养，注意营养液的速度、温度，饮食过渡，少量多餐，由流质到普食 有效胃肠减压，引流管的护理 并发症的护理

胃癌 carcinoma of stomach 胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄40—60岁，男多于女，约3:1。

病因 环境、饮食因素 感染因素（幽门螺杆菌） 遗传因素 癌前病变

二、病理 （一）大体类型： 1早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下 微小胃癌 小胃癌 一点癌 2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下 结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫浸润型

临床病理分期（UICC） T----原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 T1 浸润至固有膜或粘膜下层 T2a 浸润至肌层 T2b 浸润至浆膜下层 T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构 T4 浸及邻近组织或器官

临床病理分期（UICC） N----淋巴结转移 N1 区域淋巴结有1 -- 6枚淋巴结转移。 N2 区域淋巴结有7 --- 15枚淋巴结移。

临床病理分期（UICC） M----远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移

临床分期 0 期 Tis N0M0 Ⅰa期 T1N0M0 Ⅰb期 T1N1M0 T2N0M0 Ⅱ 期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 Ⅲa期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 Ⅲb期 T3N2M0 T4N1M0 Ⅳ 期 M1

转移途径 淋巴转移 ： 由近及远 由浅及深 胃小弯→胃左动脉→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉 旁 淋巴转移 ： 由近及远 由浅及深 胃小弯→胃左动脉→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉 旁 胃大弯→幽门下→肠系膜上动脉→腹主动脉旁 →胰 表 面→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉旁 胃上部1/3 →腹腔动脉及脾门→腹主动脉旁 贲门旁→左上膈血管→腹主动脉旁 血性转移： 肝(40%) 肺(30%) 胰腺 肾上腺 骨 直接侵犯： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜 种植转移： 腹腔 盆腔 卵巢(Krukenberg‘s 瘤)

临床表现 症状： 腹部胀痛 食欲减退和消瘦 进食梗阻和呕吐 呕血、黑便、贫血 体征： 上腹部压痛 淋巴结肿大 腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质 胃癌的肿瘤伴发性综合征

诊断：早期诊断困难 提高胃癌早期诊断的三项关键手段即X线钡餐检查纤维胃镜及胃液细胞学检查

早期胃癌胃镜表现 胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）

进展期进展期胃癌胃镜表现胃癌胃镜表现 胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。

晚期胃癌胃镜表现 贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。

治疗原则 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： 早期胃癌 ★外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 ★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗 晚期胃癌化疗 ★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗

胃癌的预防 一级预防（病因学） 避免进粗糙食物 少吃盐腌食物 多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶 少吃烟熏油炸食物 改变不良饮食习惯 二级预防（三早） 早发现 早诊断 早治疗 三级预防 提高生存率，提高生活质量， 促进康复