第三节：问 诊 一：问诊的意义 二：问诊的方法 三：问诊的主要内容

问诊的意义及方法 意义（略） 方法： 1、医者态度、语言 2、有目的（围绕辨证要点）、有重点（现病史）、有次序（现病史、既往史、个人史、家族史）等查询病情 3、适当提示，避免诱导 4、对危重者应抓住要点扼要询问 5、及时记录病历、病情

问诊的内容 一、一般情况： 姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、 工作单位、现住址等。 一、一般情况： 姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、 工作单位、现住址等。 二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。 三、现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括： 1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过；4.现在症状。 四、既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。 五、个人生活史：生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、 婚姻生育史等。 六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。

问现在症 张景岳《十问歌》 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”

一、问寒热 概念与产生机理 询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证

寒热的类型 （一）恶寒发热 （二）但寒不热 （三）但热不寒 （四）寒热往来

恶寒发热—外感表证 “有一分恶寒，便有一分表证” 恶寒发热并非独见于表证 寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证 “有一分恶寒，便有一分表证” 恶寒发热并非独见于表证

但寒不热—里寒证 新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证

但热不寒—里热证 壮热、潮热、低热 三种发热类型鉴别表 临床特点 兼症 临床意义 壮热 潮热 低热 高热持续不退 日晡潮热 热势较高,日晡热甚 湿温潮热 身热不扬,午后热甚 阴虚潮热 午后或入夜低热 轻度发热,热势较低 面赤、汗多、烦渴饮冷 腹痛拒按，大便燥结 头身困重，苔黄而腻 五心烦热，骨蒸发热 气虚、阴虚及气郁的表现 里实热证 阳明腑证 湿温病 阴虚证 气虚、阴虚、气郁

寒热往来—半表半里证 伤寒少阳证—寒热往来，发无定时 疟疾—寒热往来，发有定时

二、问汗 汗的形成及作用 询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、汗出的部位、冷热及主要兼证 汗液的产生：阳气蒸化体液 玄府 体表-汗 调和营卫，滋润肌肤。 简言之：汗由津液所化。

（一）表证辨汗 表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪 表证无汗—表寒证：外感寒邪

（二）里证辨汗 自汗：日间汗出，活动尤甚—气虚或阳虚 盗汗：睡时汗出，醒则汗止—阴虚 脱汗：病情危重时，出现大汗不止，亡阴、亡阳。（绝汗） 亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。 亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。 战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出—邪正相争，疾病转折点

（三）局部辨汗 头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越 半身无汗—经络闭塞，气血运行不周 手足心汗—阴虚阳亢、中焦湿热

三、疼痛 疼痛的病因： “不通则痛”——实证 “不荣则痛” ——虚证

(一) 问疼痛的部位 1、头痛 根据头痛部位确定病在何经 头痛连项—太阳经 两侧头痛—少阳经 前额连眉棱骨痛—阳明经 巅顶痛者—厥阴经 （头痛昏沉，伴呕吐——太阴经） （头痛连齿——少阴经）

2、胸痛 3、胁痛 4、脘痛 5、腹痛 6、背痛 7、腰痛 8、四肢痛 9、周身疼痛

(二) 问疼痛的性质 1、胀痛：气滞 2、刺痛：瘀血 3、走窜痛（窜痛）：气滞 4、固定痛：血瘀、寒湿痹病 5、冷痛：寒邪阻络所致——实证 ，阳气不足——虚证 6、灼痛：（热证）火邪窜络—实热，阴虚火旺—虚热 7、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致 8、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足 9、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致 10、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致 11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致 一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按—多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按—多属虚证

四、问头身胸腹不适 （1） 头晕 肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数； 肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，每因 恼怒而加剧; 气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重； 痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻； 瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通； 肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。

（2）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。 （3）心悸：多是心神或心脏病变的反映。 （4）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。 （5）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。 （6）腹胀：腹胀有虚实之分； 喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运致； 拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。 （7）身重：多与肺、脾二脏病变有关。 （8）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。

六、问睡眠 （1） 失眠 营血亏虚——心神失养 阴虚火旺——内扰心神 痰热上扰心神——心神不宁 食滞内停——“胃不和则卧不安” 虚 阳不入阴 神不守舍 痰热上扰心神——心神不宁 食滞内停——“胃不和则卧不安” 实 （2） 嗜睡

七、问饮食与口味 （1）口渴与饮水 1.口不渴：寒证、湿证、无明显燥热病证 2.口渴多饮：燥证、热证、消渴病 3.渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血

厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 偏嗜食物：虫积或妊娠 （2）食欲与食量 食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾 厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻 多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病 饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰 偏嗜食物：虫积或妊娠 除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食—为脾胃之气将绝

（3）问口味 口淡—脾胃气虚、寒证 口甜或粘腻—脾胃湿热、肝胆火旺 口中泛酸—肝胃蕴热 口中酸馊—伤食 口苦—热证 口咸—肾虚、寒证

八、问二便 询问要点：二便次数、质、量、排便感

黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 （1）问大便 1.便次异常 便秘 实证—热盛伤津、阴寒内结 虚证—津亏血少、气阴两亏 泄泻 实证—新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证—久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚 黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄” （脾肾阳虚，寒湿内积）

2.便质异常 （1）完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚 （2）溏结不调—肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血—痢疾 （3）便血 鲜红—近血（痔疮、肛裂） 黑便—远血（消化道出血）

里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽 3.排便感异常 （1）肛门灼热—大肠湿热下注 （2）里急后重—湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾 （3）排便不爽—大肠湿热、肝郁乘脾 （4）滑泻失禁—脾肾阳虚 （5）肛门气坠—脾虚中气下陷

（2）问小便 1.尿量异常 尿量增多—虚寒、消渴病 尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病

2.尿次异常 （1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚 （2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃” 小便不通，点滴不出为“闭” 实证—膀胱湿热、瘀血、结石 虚证—肾阳不足、脾气不升

3.排尿感异常 （1）小便涩痛：淋证 （2）余沥不尽：肾气不固 （3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒 （4）遗尿 小儿—肾气未充 成人—肾气不足、膀胱虚衰