新生儿高胆红素血症 平湖一院儿科 缪海中

黄疸是新生儿中最常见的临床问题，也是争议最多的问题。 尽管绝大多数新生儿黄疸预后良好，但因未结合胆红素对中枢神经系统的潜在毒性，处理不当可造成永久后遗症，因此应引起临床充分重视。

新生儿胆红素代谢特点

胆红素主要来源于衰老红细胞的降解

新生儿胆红素代谢特点 （一）胆红素生成相对较多 （二）肝功能不成熟 （三）“肝肠循环”特点

胆红素生成相对较多： 新生儿的红细胞容量较多，红细胞寿命较短（仅为成人的2/3），因此新生儿每天生成的胆红素量（8-10mg/Kg）为成人的2倍。

原因 1、红细胞数量相对较多，因此破坏也较多。 2、红细胞寿命较短为80-100天。 3、其他来源的胆红素生成较多：来自肝、组织及骨髓中无效造血的胆红素前体较多，成人约占总胆红素来源的10-20%，而新生儿约占25%，早产儿大于30%。 4、血红素加氧酶（使血红素分解成胆绿素）在生后1-7天内含量最高，产生胆红素的潜力较成人大。

肝功能不成熟： （一）肝细胞对胆红素的摄取能力不足 （二）肝脏微粒体中形成结合胆红素的功能缺陷 （三）胆红素排泄缺陷

肝细胞对胆红素的摄取能力不足 胆红素与血循环中的白蛋白联结运送到肝脏，与肝细胞的可溶性配体蛋白（ Y、Z蛋白）结合，进入肝细胞。 新生儿由于肝脏配体蛋白缺乏，肝细胞对非结合胆红素的摄取能力不足。Y、Z蛋白的活性要到生后5天才达成人水平。

肝脏微粒体中形成结合胆红素的功能缺陷 与配体蛋白

肝功能不成熟： 1、摄取非结合胆红素的功能差：肝细胞内摄取胆红素的Y、Z蛋白含量低，5-15天才达成人水平。 2、胆红素与白蛋白结合转运能力差：新生儿出生时呈短暂的酸中毒，常影响白蛋白与胆红素的结合，早产儿白蛋白含量低等，都使胆红素的转运发生障碍。 3、肝脏酶系统发育不成熟：主要是葡萄糖醛酸转移酶量及活性不足，使得非结合胆红素不能有效地转化成结合胆红素而从胆道排泄，非结合胆红素，尤其是游离的胆红素明显增多而致病。

肝肠循环增加 肠道正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原—尿胆原、粪胆原等；而且新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素分解成葡萄糖醛酸和未结合胆红素，后者又被肠道吸收经门静脉而达肝脏，加重肝脏负担。

导致新生儿黄疸 加重的原因

原因 1、饥饿：葡萄糖摄入不足，不能产生足够的葡萄糖醛酸以供结合未结合胆红素。 2、缺氧和酸中毒：影响胆红素的转运和结合等过程。 3、体内出血：包括头皮血肿和广泛的皮下出血等。 4、脱水：使胆红素浓缩。

新生儿黄疸的分类

新生儿黄疸的分类 生理性黄疸 病理性黄疸

生理性黄疸 由于新生儿有上述的胆红素代谢特点，因此60%的足月儿和80%的早产儿都可在生后2-3天出现黄疸，4-6天达高峰，7-10天逐渐消退，足月儿不超过2W，早产儿不超过3W，而且血清胆红素最高值不超过12mg/dl（早产儿不超过15mg/dl），同时小儿一般情况良好，生长发育正常。

病理性黄疸 有下列情况者应考虑为病理性黄疸： ①黄疸出现时间过早（24h内）； ②黄疸程度重，持续时间长（足月儿胆红素大于12mg/dl，时间超过2W，早产儿：超过15mg/dl和3W）； ③黄疸消退后复现； ④血清结合胆红素超过1.5mg/dl。

常见原因有 1、感染性 （1）新生儿败血症 （2）新生儿肝炎综合征 2、非感染性 （1）新生儿溶血病 （2）母乳性黄疸 （3）红细胞G-6-PD缺陷症

新生儿败血症 常见有大肠杆菌感染，其次是金葡菌，经脐部或破损皮肤侵入，常表现为不吃、不哭、不动、反应低下，体温不升、体重不增，黄疸进行性加重等，可并发化脓性脑膜炎、肺炎等，局部有感染灶、血象、血培养等有助于诊断，其以间接胆红素升高为主。

新生儿肝炎综合征 是指由多种病因如各种病毒引起的新生儿肝炎、利福平和红霉素等引起的胆汁淤积、先天性胆道闭锁以及各种先天性遗传代谢病等其病于新生儿期的一组临床征候群，以阻塞性黄疸、肝脾肿大和肝功能损害为主要表现，其以直接胆红素升高为主。

非感染性 （1）新生儿溶血病 （2）母乳性黄疸 （3）红细胞G-6-PD缺陷症

新生儿溶血病 以ABO溶血最常见，Rh溶血次之；Rh溶血症状严重，ABO溶血较轻。

A、发病机理： 由于母亲和胎儿的血型不合，在妊娠中、晚期或分娩过程中有胎儿红细胞进入母体，母亲产生抗胎儿红细胞的血型抗体—IgG，此抗体可经胎盘进入胎儿循环，引起胎儿红细胞破坏而发生溶血。

ABO溶血 以母亲“O”型，胎儿“A”型最多见，“B”型次之，由于A、B抗原因子在自然界广泛存在，因此，“O”型母亲虽未妊娠或经输血，其血清中已含抗A或抗B的IgG，故第一胎A型或B型新生儿可发病。

Rh溶血 Rh血型系统有6种抗原：C\c,D\d,E\e，其中以D抗原性最强，临床表现最严重。当母亲“Rh-”型，胎儿“Rh+”型，Rh（D）进入母体产生IgG，可产生初发反应（弱、轻）；第二胎若子Rh（+），母亲产生大量的IgG，出现次发反应（强、重）。

B、临床表现： 临床轻重不一，ABO血型不合症状较轻，而Rh血型不合症状严重，常在宫内就发生溶血—贫血、水肿，甚至死胎，较轻者可在生后表现为：黄疸、贫血、肝脾肿大等，并有全身症状—嗜睡、甚至核黄疸等，其以间接胆红素升高为主。

母乳性黄疸 机制不清楚，有人认为是由于母乳中含有抑制葡萄糖醛酸转移酶活性的物质—不饱和脂肪酸等，干扰了新生儿正常的胆红素代谢，其总胆红素常超过12mg/dl，且以间接胆红素升高为主。临床上排外了其他病理性因素后，经停止母乳喂养48-72小时，其总胆红素下降了1/2可确诊。

红细胞G-6-PD缺陷症 南方—广东、台湾等地多见，为性连锁遗传病，男性多于女性，常有诱因如服用氧化性药物-氨基匹林等、注射维生素K或接触樟脑丸，可发生血管内溶血，以间接胆红素升高为主。

辅助检查

辅助检查 ①血常规+网织红； ②肝功能查胆红素等； ③有感染倾向者需查血培养； ④血清学检查—母子血型鉴定和母亲体内有无抗胎儿红细胞的抗体以及新生儿体内有无母亲的抗体； ⑤G-6-PD活性的测定； ⑥尿中查巨细胞包涵体； ⑦肝胆B超等。

诊断

主要根据询问病史 ①黄疸出现的时间—24h内出现者，多为新生儿溶血病，其次CMV先天感染，2-3天出现者多为生理性黄疸，4-7天后出现者可考虑败血症、母乳性黄疸、胆道闭锁等； ②黄疸发展的速度—新生儿溶血病最快，其次是败血症，而新生儿肝炎、胆道闭锁发展较慢且持久； ③粪便及尿液的颜色—粪色浅或发灰、尿色深者应考虑新生儿肝炎、胆道闭锁，粪尿颜色较深者要考虑新生儿溶血病和败血症 ④妊娠史、分娩史等—提示有无产前、产时和产后的感染情况。

同时结合辅助检查进行综合分析诊断

治疗

治疗原则 原则是尽早治疗，同时查找病因，防止发生核黄疸。

一般治疗 提早喂养以提供葡萄糖利于胆红素代谢，建立肠道正常菌群和刺激肠蠕动以减少胆红素的肝肠循环；即使纠正缺氧和酸中毒，禁用SMZ类药。

降低胆红素治疗 1、光照疗法 2、肝酶诱导剂 3、糖皮质激素 4、换血疗法

1、光照疗法： 适用波长为420-470nm的蓝光，机理是非结合胆红素经光照后转化为一种水溶性的产物—双吡咯而从胆汁和尿液排出体外。适应症为总胆红素大于12-15mg/dl，并以未结合胆红素为主，否则会发生青铜症。光疗可增加不显性失水和核黄素的破坏，因此每日应适当补充。

2、肝酶诱导剂： 鲁米那和尼可刹米可刺激肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性，且鲁米那还可增加Y蛋白的含量，促进肝细胞对胆红素的摄取，一般在生后2W内使用。

3、糖皮质激素： 促进肝酶系统的功能，并能抑制抗原抗体反应，减少溶血。

4、中药 大黄、茵陈、黄芩等促进胆红素的胆道和肠道排泄。

5、换血疗法： 目的在于换出抗体和已致敏的红细胞，防止进一步溶血；换出胆红素以防止核黄疸；输入新鲜未致敏的红细胞以纠正贫血。

A、血源选择： 采用新鲜血，①Rh血型不合者，选用和母亲Rh血型相同而与小儿ABO血型一致（或O型）的血液；②ABO血型不合时，用O型的红细胞和AB型血浆的混合血液。

B、换血总量： 为新生儿总血量的2倍，一般采用脐静脉。

病因治疗 败血症—抗感染；胆道闭锁—手术无效者可考虑肝移植；新生儿溶血病—提早分娩、宫内输血、换血治疗等等。

谢 谢 !