胆 道 疾 病 和平医院普外科 陈广斌

㈠胆道解剖生理概要 ㈡胆道疾病的特殊检查 ㈢常见胆道疾病及治疗方法 ㈣胆道手术常见并发症

常见胆道疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎

胆道系统的应用解剖 （一）胆管系统  （二）胆囊 （三）胆囊三角

（一）胆管系统  胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为1．5cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为0．3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3～5cm ,直径约为0．4～0．6cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约7～9cm，直径约为0．6～0．8cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0．9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。结石亦常易嵌顿于此。

胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。

（四）胆囊的生理功能： ⒈ 浓缩贮存胆汁 ⒉排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 ⒊分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。 （五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。

胆道疾病的特殊检查 （一）超声检查： ⒈诊断胆道结石 ⒉鉴别黄疸原因 ⒊诊断其它胆道疾病 ⒋手术中B超检查

（二）放射学检查 ⒉口服法胆囊造影 ⒊静脉法胆囊造影 ⒋经皮肝穿刺胆管造影 ⒌内镜逆行胰胆管造影 ⒍CT、MRI或磁共振胰胆管造影 ⒈腹部平片 ⒉口服法胆囊造影 ⒊静脉法胆囊造影 ⒋经皮肝穿刺胆管造影 ⒌内镜逆行胰胆管造影 ⒍CT、MRI或磁共振胰胆管造影 ⒎术中或术后胆管造影

（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查 ⒈术中胆道镜检查 ⒉术后胆道镜检查

胆 石 症

【概述】 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2％。

⒈胆囊结石 ⒉胆管结石 ①肝外胆管结石 ②肝内胆管结石

【临床表现】 胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。

【诊断】 胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中1—2项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。 在肿瘤（如胰头癌或壶腹癌）阻塞胆管时，黄疸一般呈现进行性加深，体检时常可扪及肿大和无压痛的胆囊，并常有恶病质表现。而肝病或肝炎引起的黄疸，一般较淡，并且不伴有腹部绞痛史，肝功能试验常有明显异常。肝内胆汁郁积症一般也无腹痛史，可能有服用特殊药物史。后两种疾病的B超检查均显示囊和胆管无扩张现象。而胆管结石所致的胆管梗阻，除有胆绞痛外，尚有典型的波动性黄疸史。如无感染时，肝功能一般在正常范围内。在诊断困难时，应用PTC、CT、ERCP以及同位素肝胆显象图等检查，常有助于鉴别诊断。

【治疗】 （一）手术治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。

常用的手术方法： 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。 常用的手术方法： 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术

手术方法有： 肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶切除

（二）非手术治疗 ⑴ 中西医结合治疗 ⑵ 胆道镜取石 ⑶ 激光碎石

胆囊切除术

切口

显露肝十二指肠韧带

拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带

分离结扎、切断胆囊动脉

分离结扎切断胆囊管

胆囊周围浆膜下注入生理盐水

切除胆囊

温盐水纱布按压创面止血

缝合浆膜，覆盖胆囊床

网膜孔置烟卷式引流

由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。

绝对探查指征： ①胆总管内扪及结石； ②手术时有胆管炎和黄疸表现。 ③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。

相对探查指征： ①过去有黄疸病史； ②胆囊内为小结石； ③胆囊呈慢性萎缩性改变； ④有慢性复发性胰腺炎病史。

胆总管探查术

目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。

②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者； 胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者； ③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； ④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石；

⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； ⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。

显露切开肝十二指肠韧带

显露胆总管，在前壁缝两针牵引线

实验穿刺

切开胆总管吸净流出的胆汁

用取石钳取出胆石

胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石

冲洗左右肝管泥沙样结石

灌洗胆总管下段

扩张胆总管下段

放置T形管

缝合胆总管切口

缝合肝十二指肠韧带

胆管空肠Roux-en-Y吻合术

目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。

①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； 胆肠吻合术手术指征： ①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。

将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。

双侧峡部Y形切开

肝胆管狭窄的成型示意

复杂肝胆管狭窄的成型示意

在十二指肠上缘切断胆总管

关闭胆总管远端

在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。

空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。

空肠远端的侧面切小口与胆管吻合

胆管与空肠作单层外翻缝合

T形管经空肠引出

胆管与空肠吻合完毕

Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。

【术后有关处理】 1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。

2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。 3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。

　⒋ T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。

②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； ③血清胆红质趋向正常； T管拔管指征： ①时间在2周左右； ②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； ③血清胆红质趋向正常； ④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， ⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石； ⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。

胆 道 感 染

【概述】 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。

【病理变化】 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 化脓性胆囊炎 胆管炎 单纯性胆囊炎 胰腺炎 慢性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆法性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌，厌氧菌占10～15%，但有时可高达45%。 慢性胆囊炎

急性胆囊炎 ①急性结石性胆囊炎 ②急性非结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性验证，约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在38～39％℃，无寒战。10～15%病人可有轻度黄疸。

体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一般在10000～15000/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过20000/mm3）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。

慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%—95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感，Murphy征呈阳性。B超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。

急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。

【治疗】 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。

（一）非手术疗法 1．适应证： （1）初次发作的青年患者； （2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者； （4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。

⒉常用的非手术疗法包括： ⑴卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 ⑵输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。 ⑶腹胀者应予以胃肠减压。

⑷适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。 ⑸如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。

　　⑹对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。 ⑺经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）

（二）手术治疗 ⒈适应症 ⑴急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。 ⑵急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。 　　⑴急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。 ⑵急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。 　　⑶对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。 　　⑷急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间6小时以上，病情继续恶化者。

【手术方法】 胆囊切除术 在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。

胆囊造口术 主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。

胆总管切开减压，T管引流术 适用于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严重而最常见的并发症，应注意发现和处理。

胆道蛔虫病

【概述】 蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一。

【诊断】 1.病史与症状 儿童、青年多见，常有驱虫或胃肠功能紊乱史。①突然阵发性上腹剧痛、间歇期宛若常人。②绞痛时伴频繁恶心呕吐，可呕蛔虫。③初期全身症状轻微，后期有胆管炎及各种复杂并发症表现。

2.体征 ①腹壁柔软，或剑突下、右上腹压痛，无肌紧张。 ②腹痛间歇期可无任何体征。初期腹痛剧烈而腹部体征轻微，是本病的典型特点。

3.辅助检查 ①白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。 ②静脉胆道造影显示胆道内蛔虫条状影。 ③B型超声显现胆管内典型的蛔虫声像图。

【治疗措施】 1.非手术治疗解痉止痛： 　　①可予阿托品0.5～1mg、山莨菪碱5～10mg，一次性肌注或静注，必要时合用度冷丁、异丙嗪、苯巴比妥钠等。 　　②驱虫排虫：乌梅汤（丸）或胆道驱蛔汤加减有较好效果；或用甲苯咪唑200mg顿服，枸橼酸哌哔嗪。 　　③纤维十二指肠镜直视下取虫。 　　④消炎利胆。　

⑤对胆道感染、有并发症、呕吐频繁者，应予支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡。上腹绞痛的缓解并不一定是蛔虫由胆道排出，仍需随访观察。近期复发者常有严重并发症。 2.手术治疗 适于经非手术治疗3～5日无郊，且有恶化者；或有严重并发症者。基本术式是胆总管探查、按摩肝脏、取出肝内外蛔虫、引流胆管。并发坏死性胆囊炎者，可作胆囊造瘘或胆囊切除；胆道出血者，可行肝动脉结扎术。对并存结石、其它并发症，应予相应处理。

胆 道 肿 瘤： ⒈ 胆囊息肉和良性肿瘤 ⒉ 胆囊癌 ⒊ 胆管癌

胆道疾病及胆道手术常见并发症 ⒈ 胆囊穿孔 ⒉ 胆道出血 ⒊ 胆管炎性狭窄 ⒋ 胆源性肝脓肿 ⒌ 胆管损伤