甲状腺疾病 The thyroid gland disease 普外一科

Theodor Kocher (1841---1917) 瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖

掌握甲状腺解剖的重要性 甲状腺疾病是临床常见病 很多甲状腺疾病需要手术治疗 甲状腺具有重要的生理功能 甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.

甲状腺的解剖

甲状腺的解剖 血管及神经：2动脉 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 甲状腺上静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉 喉上神经 喉返神经 分部：1峡部 2-4 气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨，下极 平5-6气管软骨环 2被膜 血管及神经：2动脉 甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 甲状腺上静脉 3静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉 喉上神经 2神经 喉返神经

甲状腺的血管 甲状腺的动脉： 甲状腺上动脉—发自颈外动脉。 甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。 甲状腺下静脉—汇入无名静脉。

甲状腺位置 甲状软骨下方，气管两侧。 上极平甲状软骨中点。 下极平第六气管软骨。 正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。

甲状腺的被膜 外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

甲状腺的手术层次 两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。

甲状腺的固定 借外层被膜固定于气管和环状软骨上。 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

甲状旁腺 紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐

预防甲状旁腺损伤 切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。

一 单纯性甲状腺肿 是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。 地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿

缺碘导致的甲状腺肿

结节性甲状腺肿（ nodular goiter ） 单结节或多结节（uninodular or multinodular） 功能性、无功能性或并存（functional、nonfunctional or both）

（二）临床表现Clinical finding 颈部肿块 压迫症状 疼痛（增长迅速）结节内出血 恶变 继发甲亢

（三）`预防与治疗 单纯性：食疗、药疗。 结节性：手术 下列情况应及时手术 原则：切除所有异常的结节组织--甲状腺大部切除术

主要手术适应证 压迫症状 胸骨后甲状腺肿 巨大影响工作、生活（cosmetic problem） 继发甲亢 可疑恶变

甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。 　　甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。 ——Haslted

二.甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 分类 原发性（primary thyrotoxicosis） 继发性（secondary：toxic multinodular goiter） 高功能腺瘤（toxic adenoma，functional adenoma）

原发甲亢与继发甲亢的鉴别

（一）病因 （二）临床表现与诊断： 不清，可能自身免疫有关 1.临床特点：多系统以循环与代谢系统明显 2.基础代谢率（BMR）测定：脉率+脉压-111 3.吸碘率（131I） 4.血清T3、T4（T3↑）

（三）外科治疗（surgical treatment）甲状腺大部切除术（subtotal thyroidectomy ）适应证： 继发甲亢 高功能腺瘤 中重度原发甲亢 压迫症状 内科治疗复发 或效果不佳

手术时机： 手术切除范围： （a） 双叶甲状腺大部切除术。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 症状缓解、心率小于90次、基础代 谢率在＋20％以下 。 手术切除范围： （a） 双叶甲状腺大部切除术。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 切除要求：切除甲状腺组织的79%--90%。

手术禁忌证 年龄在20岁以下 轻度甲亢 难以耐受手术 高龄

术前准备 甲亢症状得到控制：抗甲状腺药物与-受体阻断剂 术前检查：颈部正侧位片、胸片、心电图、窥喉、血钙磷测定等。 卢戈氏液（Lugol’s solution ）

术后并发症 呼吸道梗阻或窒息 1）出血 2）气管塌陷 3）喉头水肿 4）双侧喉返神经损伤 喉上神经损伤：喉外支：声音低钝；喉内支：饮水呛咳

喉返神经损伤：声音嘶哑 甲状旁腺损伤：手脚抽搐

甲亢危象：主要原因是术前准备不充分，甲亢未得到有效控制。 其它：感染、出血、空气栓塞、甲状腺低功、复发等 问题太多了，必须注意！！！ 老专家说做一个甲状腺掉一根头发

三.甲状腺癌 Thyroid carcinoma 病理类型 1）乳头状癌 2）滤泡状腺癌 3）未分化癌 4）髓样癌 临床表现与诊断 1）肿块 2）吞咽困难 dysphagia 注意肿块特点

3）声音嘶哑 Hoarseness， vocal cord paralysis 4）Horner’s syndrome 5）转移症状 6）增长迅速 活检——Biopsy： 有重要诊断价值

甲状腺癌治疗 以手术治疗为主 （1）患侧全切+峡部切除+对侧大部切除 （2）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫 （3）未分化癌预后差，以非手术治疗为主： 放、化疗 （4）放射性131碘治疗 A 对晚期不能切除者 B 高龄不宜手术者 C 远处转移：需行甲状腺全切

（5）药物治疗：以甲状腺素为主 A 术后反馈性抑制TSH分泌以防止复发 B 放射性碘治疗无效者

甲状腺恶性肿瘤的病理学特征

治疗 术式取决于病理类型与有无转移 患侧甲状腺全切、峡部切除、对侧大部切除+颈部淋巴结扩清 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌—非手术 甲状腺干制剂与放射性碘的辅助治疗

四.甲状腺瘤 Thyroid adenoma 治疗：患侧甲状腺大部切除术 临床表现与诊断 1）颈部肿物，圆形或椭圆型、光滑、多单发稍硬，突然增大、疼痛提示出血。 2）与结节性甲状腺肿的单发结节鉴别 3）超声特点 治疗：患侧甲状腺大部切除术

五.甲状腺炎 Thyroiditis 亚急性甲状腺炎 1）30-40岁女性多见 2）1-2周前上呼吸道感染史 3）甲状腺增大、发硬、疼痛，可伴发热及血沉加快 4）基础代谢率升高而吸碘功能下降 5）激素治疗有效（可加甲状腺干制剂）强的松５ｍｇ，每日４次，连用二周，渐减量。

慢性甲状腺炎（桥本氏病） 1）30-50岁女性多见 2）甲状腺弥漫性肿大、质较硬，多伴功能减退 3）基础代谢率降低、吸碘功能下降 4）抗甲状腺抗体多阳性，ATG，ATM 5）诊断困难时，可行细针穿刺活检确诊 6）一般采用甲状腺干制剂治疗，除非有压迫症状或可疑恶变

六.甲状腺结节的诊断与处理 类型 囊性 腺瘤 退行性 炎症 感染 发育异常 恶性肿瘤 重要的是良恶性的鉴别

鉴别要点 病史 1）年龄 2）性别 3）生长速度 4）症状 体检 1）单发或多发 2）质地 基本功非常重要

形状 活动度 周围有无淋巴结肿大 核素扫描（131I） 热结节 冷结节 温结节 凉结节 亲肿瘤核素扫描（67镓，75硒）

治疗 超声与CT、MRI等 B型超声在肿瘤高危人群的筛查中最有意义 组织学活检（FNB） 诊断的正确率在80%以上 良性多发结节——先观察应用甲状腺干制剂，—手术 热结节、冷结节—无改善则手术 单发结节尤其是儿童—手术 手术范围：囊肿可摘除，实性扩大切除范围

术中冰冻切片检查 1）如为恶性，按甲状腺癌处理 2）如术中为良性，术后石蜡切片为恶性，应根据情况确定进一步治疗方案，如切除范围不够应再次手术 这种情况不少见

谢谢