增强法律意识、防范和化解医疗纠纷 王 军 律师 山东泰山蓝天律师事务所

基础法律知识介绍 医疗方面的法律、法规和规章等 1、《医疗事故处理条例》； 2、《执业医师法》； 3、《医院工作制度》； 4、《医疗机构管理条例》； 5、《病历书写基本规范》 6、《护士条例》； 7、《药品管理法》。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （一）《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》如何衔 接和过渡？ （二）医疗纠纷案件的举证责任有关问题 （三）医疗纠纷案件鉴定的有关问题 （四）医疗损害赔偿范围 （五）医疗纠纷的防范

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （一）《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》如何衔接和过渡？ 1、案例： 2、法律规定：最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发（2010）23号） 一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。 二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。 三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。 四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金 。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （二）医疗纠纷案件的举证责任有关问题 1、《证据规则》第四条第八款 举证责任在医院 1、《证据规则》第四条第八款 举证责任在医院 2、《侵权责任法》第五十四条 举证责任在患者方 3、《侵权责任法》第五十八条 过错推定原则 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （三）医疗纠纷案件鉴定的有关问题 1、鉴定与病历的关系 （1）医疗纠纷案件鉴定的主要依据——病历 （2）医疗纠纷案件鉴定，实质上就是病历分析 2、 病历书写质量对医疗纠纷案件鉴定的影响 鉴定的实质是鉴定专家对病历资料的主观分析，所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 （1）病历要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历 （2）要重视护理人员的病历 护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性。护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 3、临床医务人员要养成随时记录的习惯---保留证据 （1）急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走。 告知内容：①留观的重要性；②不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任；③记录并签字。 （2）患者或其家属放弃检查、治疗。 告知内容：①该项检查、治疗的必要性和风险；②放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；③放弃检查、治疗的责任承担；记录并签字。 （3）患者未经医护人员许可私自外出的。 注意问题：①一般不得同意患者请假外出。②发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。③外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （4）患者死亡家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序 ①尸体解剖决定权、尸体解剖时限； ②尸体解剖的重要性； ③不进行尸体解剖可能面临的后果； ④将相关内容予以记录。 （5）遇患方不愿意签字如何处理： ①如实记录所见、所闻、所交待的内容； ②两位以上的医务人员签字； ③要善于找第三方人员做见证（其他患者、家属或警察）

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 4、病历规范化书写与保管病历中存在的问题 （1）病历书写常见问题： 修改、涂写、重抄、代签字； 医生、护士记录不一致； 医嘱与执行不一致； 记录过分简单、单调； 处方交费与用量不一致； 时间、日期不对； 会诊、术前讨论没有签字； 记录时间存在错误； 病历记录与实际情况不符； 病历内容不全，文件缺失； 非护理人员制作病历； 病历中有相互矛盾的内容； 签名问题不规范。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （2）使用电子打印病历存在的问题 （3）病历保管常见问题 病历内容相互拷贝 病历书写简单 病历未及时打印，病人要求封存病历时，打印病历找医生签字，病人存在质疑。 （3）病历保管常见问题 病历失窃 病历中的文件丢失

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 5、病历鉴定的使用问题 患者主张-医院病历不真实 目的-----不同意鉴定 涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理： ①当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果； ②病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果； ③病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 6、知情同意及其纠纷防范 知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 医疗告知相关法律依据 《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 医疗告知的相关问题 1、向谁告知？ 一般向患者或其近亲属配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 2、告知内容： 明确将医务人员的告知义务分为口头和书面。 实施手术、特殊检查、特殊治疗的， 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，口头告知患者病情和医疗措施，书面同意并签字。 紧急情况下告知问题处理 （1）患者和家属的意见不一致 患者本人清醒，自己表达或委托他人表达，以患者意识为主。 （2）患者本人清醒，拒绝或放弃抢救和治疗，经医院详细告知其可能出现的后果后，一般情况下，经患者签字。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 3、告知同意书的签署 （1）一般情况下，应当由患者本人签署； （2）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； （3）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； （4）为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 4、变更医疗行为时知情同意书的签署 （1）在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。 （2）在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 （3）可采用预先授权方式。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （四）医疗损害赔偿范围 医疗费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费 残疾生活补助费、残疾用具、死亡赔偿费、后续治疗费、精神抚慰金等 处理纠纷的相关损失

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 （五）医疗纠纷的防范 1、医务人员应当遵守哪些规定，预防医疗纠纷的发生？ （1）严格遵守医疗卫生方面的法律、法规、规章和技术操作规范； (2)树立敬业精神，遵守职业道德，保护患者的隐私； （3）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询； (4)按照国家规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料； （5）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，与患者共同对现场实物进行封存和启封。

基础法律知识介绍 医疗纠纷的防范与处理 2、医疗机构如何加强对医疗事故的防范? （1）增强守法意识，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规、恪守职业道德。 （2）要开展培训教育，让所有的医务人员都能掌握、运用好，上述法律、法规、规章、规范常规以及职业道德的有关规定。 （3）对医务人员的医疗服务工作开展经常性的监督、检查工作，接受患者的设诉，为患者提供咨询服务。 （4）加强病历管理工作。 （5）制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故损害等。

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