病例标题：糖尿病病例讨论(李微) 关键词： 2型糖尿病 神经病变 血管病变 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 神经病变 血管病变 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓氏：李微 病例来源：西青医院内分泌科 联系电话：18630981640 常用邮箱：526345379@qq.com 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：孙绪兴 性别：男 主诉：发现血糖高4年。 现病史：患者4年前突发“急性心肌梗死”于西青医院住院治疗时发现血糖高（具体数值不详），无明显口干、多饮、多食、消瘦症状。诊断为“2型糖尿病”并予二甲双胍口服，患者现口服“格列美脲胶囊”2mgQ.d，“阿卡波糖”50mgTid两种降糖药物。未系统监测血糖情况。7天前患者因右脚不慎踢至围墙后出现第一足趾甲沟处出血，伤口至今不愈合。今为求系统治疗来西青医院就诊，门诊遂以“2型糖尿病”收入院。发病中时有乏力感，无视物模糊，无四肢麻木、疼痛，偶有心悸、胸闷、无胸痛，无头痛，头晕，无视物旋转，无恶心，呕吐，无怕热、多汗，饮食、睡眠可，二便正常。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：患高血压4年，最高达220/90mmHg，目前服用降压药拜新同，血压未系统监测。、否认冠心病史，4年前诊断脑梗死，于西青医院神经内科住院治疗，具体治疗方案不详。否认精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 个人史：生于天津，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认工业、毒物、粉尘及放射性物质 接触史，否认冶游史。无性病，否认嗜酒史。   婚育史：已婚，适龄结婚，配偶健在，育1子，儿子体健。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 172 cm； 体重： 96 kg； BMI：32.44Kg/m2 ； 腰围： cm T 36.5 ℃； P 73 次／分； R 19次／分； BP 130 /80 mmHg 专科体检：BMI32.44kg/m2皮肤黏膜未见色素沉着，甲状腺不大，无压痛，未闻及杂音，心率73次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢轻度指凹性水肿，双足背动脉减弱，双足背动脉搏减弱，双下肢温度觉正常，10g尼龙丝检查正常，音叉振动觉左侧4、右侧5。 其他：随机血糖17.8mmol/L ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖，6.86mmol/L↑糖化血红蛋白，11.6℅↑OGTT3.19mmol/L↓ 血常规 ※WBC，7.2×109/LRBC，5.1×1012 /LPLT207×109/L 肝功能 ※ALT，22.7u/LAST，21.1u/LTB，16umol/LALB44.1g/L 肾功能 ※BUN，3.7mmol/LCr 69.5umol/L 电解质 K 3.87mmol/L NA 141.6mmol/L CL103.4mmol/L 血脂 ※CHO ，6.48mmol/L↑TG ，6.86 mmol/L ↑HDL1.2mmol/L 胰岛素，C肽 胰岛素 空腹15.8μU/ml 1h 14.4μU/ml 2h 19.8μU/ml 3h 19.0μU/ml C 肽 空腹 0.4ng/ml↓ 1h 0.7ng/ml 2h 1.6 ng/ml 3h 2.1 ng/ml 尿常规 ※蛋白，Neg尿糖，4+颗粒管型未查 24小时尿蛋白定量 未查 甲状腺功能 ※T3，5.35poml/LT4，11.63 poml/LTSH2.006mIU/L 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查： 糖尿病并发症的检查： 心电图 ：窦性心律、正常。 心脏彩超 ：未查 胸片：心肺膈未见明显异常 腹部 B 超：肝胆胰脾未见明显异常。 糖尿病并发症的检查： 大血管（颈部、下肢）：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双侧胫前动脉狭窄 考虑左侧足背动脉闭塞 双下肢股国深静脉未见异常 小血管（眼底、肾脏）：眼底动脉硬化症。 神经病变（心电图、 神经传导速度）：未查 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：

诊断与治疗 诊断：1. 2型糖尿病 治疗：原治疗方案 ： 随访： 糖尿病性周围神经病变 糖尿病性周围血管病变 2.高血压3级（很高危） 3.脑梗死后遗症 治疗：原治疗方案 ： 1、糖尿病健康教育，低盐低脂糖尿病饮食 2、门冬泵强化降糖 3、硫辛酸注射液0.6g Qd抗氧化应激 4、依帕司他改善糖代谢 5、匹伐他丁调脂 6、甲钴胺营养神经等对症治疗 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 餐 后 二甲双胍缓释胶囊0.75Bid 阿卡波糖50mgTid餐时 人胰岛素30R早16iu晚16iu餐前30分钟皮下注射 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 二甲双胍缓释胶囊0.75Bid 阿卡波糖50mgTid餐时 人胰岛素30R早16iu晚16iu餐前30分钟皮下注射 7.4mmol/L ※治疗方案及调整、血糖监测情况

提出问题 问题一： 问题二： 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！