第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases 讲者：蒋佩茹

第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases

产科门诊的常见问题 停经12周，心慌，闷气 我能不能怀孕？ 能—怎么办？ 不能—为什么？怎么办？

第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 孕产妇死亡的主要原因 高居第二位 发病率：1.06%

妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠期 分娩期 产褥期 血容量增加 心博出量增加 心脏位置发生改变 耗氧量↑——子宫收缩、血压↑ 回心血量↑ 肺动脉压力↑ 胎盘循环突然中断，腹压↓↓ 产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重

妊娠合并心脏病的种类 先心病（占35-50%） 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等 妊娠合并心血管疾病 先心病（占35-50%） 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等

先天性心脏病 左→右分流性先心病 无分流性先心病 房间隔缺损 肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉缩窄 动脉导管未闭 马方综合征（Marfan） 妊娠合并心血管疾病 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 右→左分流性先心病 _法洛氏四联症，艾森曼格综合症 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan）

风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见 妊娠合并心血管疾病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥

风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 妊娠合并心血管疾病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)

妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 妊娠合并心血管疾病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。

妊娠合并心血管疾病 妊娠期高血压疾病性心脏病 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。

围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。

妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性

诊 断 病史 症状 体征 辅助检查

并发症 心衰 亚急性心内膜炎 缺氧紫绀 静脉栓塞肺栓塞

早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音

咨询答案 可以妊娠 不能妊娠 轻度心脏病 心功能Ⅰ-Ⅱ级， 没有心衰史没有并发症 认真定期规范产检，及时发现治疗早期心衰 紫绀型心脏病 右向左分流 合并心内膜病变 急性心肌炎、心内膜炎 心功能Ⅲ-Ⅳ级，没有心衰史 活动性风心病 及时终止妊娠 可以妊娠 轻度心脏病 心功能Ⅰ-Ⅱ级， 没有心衰史没有并发症 认真定期规范产检，及时发现治疗早期心衰

妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 心衰的治疗 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 妊娠合并心血管疾病 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗

选择分娩方式 妊娠合并心血管疾病 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产

分娩中的处理 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 妊娠合并心血管疾病 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 产程开始给抗生素至产后一周。

分娩中的处理 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压↑； 产后立即注射吗啡或哌替啶； 妊娠合并心血管疾病 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压↑； 产后立即注射吗啡或哌替啶； 腹部压沙袋，控制液体速度。

产褥期 妊娠合并心血管疾病 产后24小时心脏、血氧、血压监测； 心功能Ⅲ级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。

心脏手术问题 不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 妊娠合并心血管疾病 不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的； 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。

第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 第十七章 妊娠合并内科疾病 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis

肝炎种类 嗜肝病毒 己肝 庚肝 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 非嗜肝病毒肝炎 输血病毒 单纯疱疹病毒 其他 妊娠合并急性病毒性肝炎 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 己肝 庚肝 非嗜肝病毒肝炎 输血病毒 单纯疱疹病毒 其他

妊娠合并急性病毒性肝炎 妊娠时肝功变化 血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 BSP试验

妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） 妊娠合并急性病毒性肝炎 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高

妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响） 妊娠早、中期 妊娠晚期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠合并急性病毒性肝炎 妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高

肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) 妊娠合并急性病毒性肝炎 宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播

诊 断 妊娠合并急性病毒性肝炎 流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型

病毒血清学检查 抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+) 抗HBc-IgM(+) 妊娠合并急性病毒性肝炎 抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+) 抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+)

妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎 急性肝炎 慢性活动性肝炎 急性重症肝炎

诊断（重肝诊断要点） 妊娠合并急性病毒性肝炎 黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查

妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnary,ICP) 妊娠期特有的肝脏病变 是妊娠期黄疸最常见的原因之一 多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发 主要表现为皮肤瘙痒、胆酸升高 主要危及胎儿

诊断 临床表现 消化道症状不重 孕期反复发作或进行性加重 终止妊娠后消失。

临床表现 瘙痒 消化道症状 黄疸 约10%发生黄疸

生化表现 血清甘胆酸升高 值越高，病情越严重，出现瘙痒越早 血清转氨酶轻度升高。 血清总胆红素和直接胆红素可有升高，

ICP对妊娠结果的影响 母亲 产后出血 围产儿 早产 FGR 窒息/死胎/ 新生儿颅内出血/缺血缺氧综合症

治疗 目的： 缓解瘙痒症状 改善妊娠结局 重点： 胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施

妊娠急性脂肪肝 （Acute fatty liver of pregnancy AFLP) 少见的(1/7000～11000)妊娠中晚期的具有致死性疾病 其特征为黄疸、凝血障碍，肝肾功能衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝细胞脂肪浸润 多合并其他脏器严重功能障碍

脂肪肝的病理改变 AFLP病理改变 大泡性脂变 微囊泡性脂变 41

肝细胞变性坏死

子宫平滑肌细胞脂肪变性 血管壁平滑肌脂肪变性

妊娠合并急性病毒性肝炎

处 置 妊娠合并急性病毒性肝炎 原则 休息营养保肝对症 重肝处理要点 积极的支持疗法 保肝，预防脑病及DIC 内科综合治疗

产科处置 妊娠合并急性病毒性肝炎 计划 妊娠 妊娠期 分娩期 产褥期 新生儿处理

预防母婴传播最新进展... 被动免疫: 产后新生儿肌注高效价乙肝免疫球蛋白 主动免疫: 乙肝疫苗 0-1-6方案 抗病毒治疗: 妊娠合并急性病毒性肝炎 被动免疫: 产后新生儿肌注高效价乙肝免疫球蛋白 主动免疫: 乙肝疫苗 0-1-6方案 抗病毒治疗: 母婴阻断的新希望 综合免疫新动向 行为改变,多环节预防

第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus 第十七章 妊娠合并内科疾病 第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus

概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠合并糖尿病 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为2%～5% 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 妊娠合并糖尿病 在美国的发生率为2%～5% 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 妊娠合并糖尿病 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

妊娠期糖代谢的特点 妊娠合并糖尿病 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM

妊娠期糖尿病对孕妇的影响 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15%~30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 妊娠合并糖尿病 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15%~30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。

妊娠期糖尿病对孕妇的影响 羊水过多（10倍） 难产、产道损伤、难产、手术产增加，产后出血 糖尿病酮症酸中毒 妊娠合并糖尿病 羊水过多（10倍） 难产、产道损伤、难产、手术产增加，产后出血 糖尿病酮症酸中毒 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%

妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿（25%~42% ） 妊娠合并糖尿病 巨大胎儿（25%~42% ） 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高

妊娠期糖尿病对新生儿的影响 妊娠合并糖尿病 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖

诊 断 妊娠合并糖尿病 诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查

病 史 妊娠合并糖尿病 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。

临床表现 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 孕妇体重>90㎏ 伴有羊水过多或巨大胎儿者 妊娠合并糖尿病 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重>90㎏ 伴有羊水过多或巨大胎儿者

实验室检查 妊娠合并糖尿病 尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。

实验室检查 妊娠合并糖尿病 糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验

OGTT： 方法 标准 FPG 1Hr 2H r 3Hr 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 Who(75g) 5.6 10.3 8.6 6.7 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L 处 理 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L 餐后2h：4.4~6.7mmol/L 夜间：4.4~6.7 mmol/L 尿酮体（－）

目的 维持血糖正常水平 降低母婴并发症 降低围产儿死亡率

饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法） 妊娠合并糖尿病 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限。 胰岛素治疗 经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者

药物治疗 妊娠合并糖尿病 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 妊娠合并糖尿病 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠合并糖尿病 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠

妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次 妊娠合并糖尿病 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射

孕期母儿监护 妊娠早期： 妊娠中期 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠合并糖尿病 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。

孕期母儿监护 妊娠32周以后 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。 妊娠合并糖尿病 妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。

分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 妊娠合并糖尿病 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 妊娠合并糖尿病 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

分娩期处理（一般处理） 妊娠合并糖尿病 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护

阴道分娩 妊娠合并糖尿病 临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。

阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 妊娠合并糖尿病 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。

剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3~4g葡萄糖： 妊娠合并糖尿病 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3~4g葡萄糖： 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h测血糖一次，使其维持在5.0~6.0mmol/L。

剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 妊娠合并糖尿病 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L

产褥期胰岛素的使用 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 妊娠合并糖尿病 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者

新生儿出生时处理 出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 妊娠合并糖尿病 出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧 防止新生儿低血糖