急性呼吸道梗阻 湖南省儿童医院 急救中心 张新萍

判断标准 1.病史：多数病例近期有异物吸入或呼吸道急性炎症病史。 2.表现为急性呼吸困难（必有）吸气性呼吸困难（最常见）、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。 3.症状：病人因呼吸困难、缺氧而出现不安（多数病例有）、躁动甚至发绀（口唇、指趾青紫甚至面色青紫），濒死时可出现面色苍白、尿便失禁甚至呼吸停止。

三类急性呼吸道梗阻的现场鉴别要点 鉴别要点 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 病因 咽喉部及气管上段的阻塞性疾病 小支气管阻塞性疾病 气管中、下段或上下呼吸道同时发生阻塞性疾病 呼吸深度与频率 吸气延长且费力，呼吸频率正常或减慢 呼气延长且费力，吸气运动也略有增强。呼吸频率变化不大 吸气与呼气均增强，呼吸频率增快 三凹征或四凹症 吸气时明显 无 不明显。以吸气性呼吸困难为主者有此体征 呼吸时伴发声音 吸气期喉喘鸣音 呼气期哮鸣音 一般无 检查所见 咽喉部或气管上段可发现阻塞性病变或异物 听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症或肺气肿的体征 听诊可闻哮鸣音。可同时伴有肺部炎症的体征

吸气性呼吸困难 主要表现

急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点 鉴别要点 呼吸道异物 消化道异物 上呼吸道炎性梗阻 概念与 病因 不慎将异物吸入呼吸道导致的病症 不慎（或有意自杀）将不易吞咽的异物或过大的食物团块吞入咽部或食管而导致的病症 急性炎症、黏膜过敏或组织反应性水肿而导致的喉部及声门下软组织迅速肿胀 病史与 症状 多数病人有异物吸入式，即进食和口中含物时不慎吸入 一般有明确病史，误吞异物时多伴有明显疼痛，可有痰中带血。老年病人误吞异物不一定有症状。较大的下咽异物可造成呼吸困难 多见于急性会厌炎或小儿急性声门下喉炎；酸、碱、高温灼伤引起的喉黏膜水肿；过敏反应或血管神经性水肿导致的喉黏膜肿胀等。除过敏反应性和血管神经性水肿外，一般均有咽喉疼痛和/或感冒病史 检查所见 1.吸气性呼吸困难的表现 2.听诊可闻一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听诊正常 3.胸部X线片可能出现一侧肺不张或阻塞性肺气肿 1.一般无呼吸困难 2.听诊双侧呼吸音正常且对称 3.吞钡棉造影可显示鱼刺等细小的扎入黏膜的刺状异物 1.一般伴有感冒、咽喉疼痛等症状 2.口咽和扁桃体多数无明显红肿。 3.间接咽喉镜检查，常可见会厌、勺区黏膜肿胀

呼吸道异物 你相信了吗？ 一颗花生米可夺命； 一顿美食将是最后的晚餐； 一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。

病案一 男,5岁,某日上午误咽“扣子”后,感“嗓子痛”憋的慌,送院治疗曾一度“昏迷”,体查呼吸平顺,无发绀,咽喉部未见异物,双肺呼吸音对称,无拍击音,胸透、吞钡检查（－）。回家后吃了2根香蕉，约2分钟后呼吸困难，面色发紫，送医院后，呼吸停，心音消失，死亡。 气管分叉处囊壳状硬性塑胶粒，长2CM，外径约0.65CM，阻塞整个左支气管和大部分右支气管口。

病案二 男，1岁，声嘶喘鸣、犬吠样咳嗽3小时入院，检查：R38次/分，精神差，烦躁哭闹，唇轻发绀，吸气期呼吸困难，双肺呼吸音粗，有痰鸣音。抗感染吸氧治疗一天后，症状不缓解，阵发性吸气期呼吸困难加重。 问病史后诊断支气管异物，支气管镜下取出

气道梗阻常见原因— 婴幼儿 婴幼儿喉保护机制及吞咽功能不健全，进食时又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容易将食物、小玩具等异物吸入气管内造成呼吸道梗阻。

气道梗阻常见原因—青壮年 成人多因在进食时谈话大笑，抛高接食花生米等食物，或进食过快，吞咽过猛， 将食物碎块吸入气管梗阻。

气道梗阻常见原因— 老年人 近年来有资料表明，老年人或体弱多病者因吞咽机能减退，更容易将口中食物等吸入气管造成气道梗阻。

异物种类（外源性） 植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等 动物性：鱼骨、肉骨片等 金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等 植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等 动物性：鱼骨、肉骨片等 金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等 种类近100种；因地区、生活习惯、饮食和年龄不同而异。近年来，化学品类增多。 天津儿童医院80～93年7798例，植物性的95％（瓜子、花生、豆、各种饭食菜类；树枝、麦穗等）； 矿物性的1.1%（注射针头、子弹头、石头和玻璃安培）； 动物性的1%（骨头、蛔虫、牙齿和螺蛳）; 化学品的2.9%（笔套、橡皮套和气球等）。

异物停留的部位 异物停留的部位的相关因素： 与异物的性质、大小、形状、 气道的解剖特点 右支气管:夹角小 左支气管 气管 声门（喉） 天津儿童医院58～80年3715例中，气管42.8％，支气管54.2％；共有3％。 80～93年7798例中， 8％； 89％ 3％； 右侧支气管：55～73％；左侧支气管26～40％双侧的3～5％ 右侧较左侧支气管异物多见的原因：1、右管腔大、角度小而直短；2、气管窿突部位偏左； 3、右肺呼吸量大，吸入力量大。

气管异物梗塞急救… 呼吸道部分阻塞—呼吸困难、呛咳不止 呼吸道全部阻塞—不能呼吸、昏迷倒地 表现特征： 颜面青紫 不能发声 “v”形手势 肢体抽搐 呼吸停止

临床表现（一） 喉部异物： 剧烈咳嗽 呼吸困难 喉鸣 声嘶 喉痛 发绀 死亡 呼吸困难：1、异物阻塞；2、喉痉挛

临床表现（二） 气管异物： 剧烈呛咳 憋气、呼吸不畅 拍击音 （咳嗽时或呼气末期） 随异物深入症状可缓解 剧烈呛咳 憋气、呼吸不畅 拍击音 （咳嗽时或呼气末期） 随异物深入症状可缓解 症状剧烈，突发剧烈呛咳、哽气、作呕、呼吸困难，甚至窒息。异物进入气管第一期症状持续时间，与异物大小，刺激性强弱，气管痉挛程度有关。异物大，嵌顿声门下，可发生窒息，死亡。小轻硬异物：气管内游动。阵发性咳嗽，拍击音或哮鸣音（呼吸时气流流经异物阻塞处） 气管异物症状剧烈，大：呼吸困难；小：持续性或阵发性咳嗽。

婴幼儿气道梗阻急救 婴幼儿进食中突然出现呼吸困难或剧烈呛咳时，不要惊慌或立即抱送医院，应在高声呼救的同时，支撑其头颈并翻成面朝下头低脚高位…

……在其背部两肩胛骨之间拍击 5-6次。再托住颈部将小儿翻转成仰面头低脚高位，用食、中指按压其胸骨下端 5~6次。反复进行拍背及压胸直至异物咯出，或用手指将异物从口内掏出。

如果小儿已经昏迷，应立即高声呼救并将其放置成仰卧位，压额抬颏使其头稍后仰打开气道。检查如无呼吸，迅速尝试口对口鼻吹气。如吹气无效，立即拍背及压胸。

成人气道梗阻急救（自救） 可一手握拳抵于脐上两横指处，另一手握住此拳快速向内向上冲压 4-6 次。或将上腹抵压在椅背、桌边和栏杆等坚硬处，连续弯腰挤压腹部4-6 次，可以连续反复挤压数次。

成人气道梗阻急救（互救） 用手掌击打其后背中间 4-6次。或救治者用双手 环绕患者腰间，一手握 拳抵于其脐上两横指处， 另一手握紧此拳向上、 对于尚清醒者，可嘱其弯腰并 用手掌击打其后背中间 4-6次。或救治者用双手 环绕患者腰间，一手握 拳抵于其脐上两横指处， 另一手握紧此拳向上、 向后冲击勒压4~6次。

立位腹部冲击法 适用于意识清楚的患者。

成人气道梗阻急救（互救） 如果患者已经窒息昏迷倒地，且 尝试口对口吹气无效，可跨坐其腿上 用掌根推压脐上两横指处4 ~ 6 次。 AMBU Heimlich maneuver

卧位腹部冲击法 适用于意识不清的患者

特别强调的是，此法还适用于溺水患者的救治 晚期孕妇或明显肥胖者 清醒者可采用站、坐位胸部冲击法 意识丧失者可采用卧位胸部冲击法 .

异 物 掏 出 如异物被冲出，须 迅速将其掏出口外。可 用手指将异物钩出，但 应注意不要将其推入气 道更深处，或被患者反 射性闭嘴咬合，伤及救 治者手指。

急性会厌炎，主要见于成人

抢救流程 迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸 吸氧，观察、监测生命体征 判断呼吸道梗阻原因 异物梗阻 炎症梗阻 清除异物 异物清除 无法清除 观察至无呼吸困难、 生命体征稳定 判断呼吸困难 的程度 Ⅲ度及以上 Ⅱ度及以下 环甲膜穿刺或 气管切开 建立静脉通路，输注糖皮 质激素和抗生素，备气管 切开手术包 建立静脉通路，输注激素和抗生素 梗阻解除 梗阻未解除 备气管切开手术包 由医护人员护送尽快转上级医院

操作说明 迅速开放呼吸道以维持呼吸通畅 1. 仰面抬颈法

2. 托下颌法

3. 仰面举颌法

通过以上操作，将舌 根拉向前方，使咽腔 喉腔及气管位于一条 直线上，打开了气道， 因而也解除了气道的 梗阻。

4. 坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致 窒息者） 4. 坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致 窒息者） ① 病人取坐位，上身前倾30°，尽量将舌头向前伸出。 ② 对不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面，用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌前拽出。舌被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿对喉入口的堵塞。

5. 口对口人工呼吸和胸外心脏按摩 此法适用于严重导致昏迷、呼吸心脏骤停病人

重要提示： 1. 对颈椎外伤的病人，绝不允许使用仰面抬颈和仰面举颌法，可谨慎使用托下颌法，但不要让头过度后仰。 2. 在通畅呼吸道的过程中要注意病人神志等全身情况，同时注意观察口腔和咽部都有无异物存留并及时取出。

监测生命体征及时了解病人状态 1. 监测意识状态 2. 观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度 ，分为 4度：表一 3. 监测体温 4. 监测脉搏 5. 监测呼吸 6. 监测血压 7. 监测尿量 8. 详细记录每项监测结果

重要提示： 1. 发现病人呼吸停止，必须立即抢救 2. 血压低于90/60mmHg时，应警惕休克发生。正常年轻女性的血压也可以是90/60mmHg，应结合病人状态或基础血压综合考虑。 3. 尿量少于400ml/日为少尿，少于100ml/日为无尿，应警惕发生肾功能衰竭。 4. 体温升高者可能伴有感染。

判断呼吸道梗阻原因 1、详细询问病史 病史很重要，根据病史可初步推断梗阻的部位，是呼吸道还是消化道，是上气道还是下气道梗阻，是炎性梗阻还是异物梗阻。

判断呼吸道梗阻原因 2. 了解有无呼吸道异物吸入时的特殊症状 气管异物 ①剧烈呛咳 ②憋气、面色青紫 ③阵发性咳嗽，产生拍击声，听到撞 击音、哮鸣音

判断呼吸道梗阻原因 3. 体格检查：意识、呼吸、咳嗽、声音、 听诊、吞咽、精神状态、体温等 4. 间接喉镜检查：会厌、声门、梨状窝、 舌根等 5. X线检查：肺部情况：气胸、肺不张、 肺气肿、纵膈摆动等 6. 记录检查结果

清除部分未嵌顿的呼吸道异物 以恢复其通畅 1. 开放呼吸道 2. 用手指或其他工具取出异物 3. 海姆利克法|：表二 4. 确认异物咳出或未去除 5. 异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困难者，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开 6. 对昏迷病人应首先进行口对口人工呼吸后再行上述抢救措施。上述措施无效时，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开 7. 记录操作过程

重要提示 1. 海姆利克法只对嵌顿不紧的完全阻塞性的呼吸道异物有效。 2. “鱼刺卡喉”多数情况下是口咽或喉咽异物，少数为喉异物，一般不会导致窒息，也不用海姆利克法。 3. 对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留的异物，进行口对口人工呼吸后再行海姆利克法抢救。若海姆利克法无效，不要无限制地反复施行，应尽快施行紧急气管切开手术。

判断呼吸道梗阻的部位 1. 确认呼吸道梗阻 2. 确认梗阻原因无法在基层医疗机构解除 3. 上呼吸道梗阻 ： 主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难明显，容易发生窒息死亡。 4. 下呼吸道梗阻 ：病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相性呼吸困难或呼气延长。

5. 有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜检查，可直接明确梗阻的性质和部位。

6. X线检查 可发现不透X线的异物。 单侧阻塞性肺不张或 肺气肿是下呼吸道梗 阻的表现。

重要提示 1. 如果需要做X线检查，必须在呼吸困难不重、病情基本稳定的情况下进行，同时做好吸氧和气管切开等应急处理的准备。 2. 上呼吸道梗阻原因无法解除，病人呼吸困难明显时，应当机立断行环甲膜穿刺或气管切开手术。 3. 对炎性上呼吸道梗阻病人，包括喉炎、会厌炎、酸碱灼伤和血管神经性水肿，应尽早全身使用皮质激素，已迅速消肿。 4. 下呼吸道梗阻原因无法解除时，应及时转院治疗。

十、行环甲膜穿刺 以迅速缓解呼吸困难 1. 准备物品。 2. 向病人及其亲属说明手术的重要性和要点。 3. 消毒 4. 病人取仰卧位，头部尽量后仰。 5. 操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的呼吸困难可有轻度缓解。

重要提示 1. 由于16号针头通气量太小，此法只能提供非常有限的通气，完全不能满足长时间呼吸的需要。所以，若梗阻不能再短时间内解除，必须尽快做气管切开术。 2.注意进针深度和方向，防止过深而损伤食管。 3.为防止穿刺过程中软组织堵塞针管，最好使用专用的环甲膜穿刺工具。

十一、气管切开术 1.准备手术所需物品 刀柄和刀片 剪子 拉钩 止血钳

气管切开术 2.病人取仰卧垂头位

气管切开术 1%利多卡因颈正中皮肤和皮下组织浸润麻醉，上自甲状软骨上缘，下达胸骨上切迹上方1厘米，左右宽度3厘米。 4.于甲状软骨下缘至胸骨 上切迹上方2厘米水平作 一正中纵切口，切开皮 肤及皮下组织。

气管切开术 5.沿颈前正中线即颈白线钝性分离颈前带状肌，以相等的力量用拉钩将带状肌拉向两侧，同时用手指触摸寻找气管。

牵开或切断甲状腺峡部 拉开肌肉后可看到甲状腺岬部遮于气管前壁第2~4环，如妨碍气管暴露，将其分离牵开，必要时缝扎、切断。

暴露气管

切开气管 用手指触摸或注射器穿刺，确认气管，并注入1％地卡因 数滴，减轻咳嗽。于2~4环自下向上挑开2个气管环，刀尖不要过深，以免损伤气管后壁

切开气管

插入气管套管 切开气管后，迅速撑开气管切口吸除分泌物，插入合适的、带有管芯的气管外管。插入后立即取出管芯，放入内套管。当有分泌物和气体自套管喷出，即可证实确已插入气管。

选择合适套管

撑开并插入气管套管

气管切开术 套管插入后用带子牢固地缚于颈部，以防脱出。切口上端缝合1~2针，套管周围的伤口内填塞无菌凡士林纱条，用剪开一半的纱布垫于伤口与套管之间。术毕。 清理器械，做好手术记录。

重要提示 1. 病人头部必须保持正中，手术操作不要偏离颈前正中线。 2. 两侧拉钩力量必须均衡。 3. 勿切断第一气管环或环状软骨，否则可能造成喉气管狭窄。 4. 气管切口不低于第五气管环，以免损伤颈根部的大血管或胸膜顶。 5. 切开气管时，只能用尖刀（11号手术刀片）适当插入后自下而上挑开。不能向下切开，以免误伤气管后壁甚至伤及食管及胸膜顶。

及时转送病人 以获得进一步救治 重要提示： 1. 病人生命体征允许时才能转院。 2. 转院一定要有医务人员陪同。 3. 准备好转院途中所需的药品和抢救器材。

临床病例资料 男性，55 岁，因咯血、胸痛、消瘦1 月余入院，经胸部CT 及支气管纤维镜,确诊为右肺中央型低分化鳞癌。现突然出现大咯血并呼吸困难。

谢谢！

Ⅰ度 安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性呼吸困难 Ⅱ度 安静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不安等缺氧症状，也不影响进食和睡眠，脉搏尚属正常；此期应引起重视，及时处理原发疾病 Ⅲ度 明显吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹征或四凹征明显，并出现烦躁不安、不愿进食、不易入睡、脉搏加快等缺氧症状 Ⅳ度 极度呼吸困难，面色苍白或发绀，出冷汗，坐卧不安、手足乱动，心率不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁。此期必须紧急抢救，否则随时可因窒息或心脏骤停而死亡。