第十五章 出血 第二节 消化道出血 科教部 谭 珊 讲师

主要教学内容 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5

概 述 呕 血 便 血 表 现 消化道出血 上消化道出血 (多见) 下消化道出血 部 位

概 述 上消化道出血：来自食管、胃、十二指肠的出血和来自胰腺、胆道、胃空肠吻合术后的空肠出血； 下消化道出血：屈氏韧带以下的小肠和大肠疾患引起的肠道出血，包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。 上消化道出血比下消化道出血更为常见。

表15-5 上消化道出血病因分类 病变分类 常见病因或诱因 溃疡 消化性溃疡、胃泌素瘤 食管胃静脉曲张 肝硬化（门静脉高压） 急性胃黏膜病变 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 肿瘤 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 炎症 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 损伤 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 血管异常 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 全身性疾病 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 其他 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病

上消化道出血 上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,统称为急性非静脉曲张性上消化出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB） 上消化道的食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）

下消化道出血 临床常见的病因是： 大肠癌 肠道息肉 炎症性病变 血管病变 憩室 其中小肠出血比大肠出血少见，诊断较为困难

临床特点及诊断 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 临床特征 及诊断 发热 氮质血症 实验室与特殊检查

实验室和特殊检查 实验室 放射及内镜 内镜 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他

内 镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行。 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 。 急诊 内镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行。 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 。 结肠镜

其 他 检 查 腹部平片对怀疑有乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。 X 线 检 查 适用于紧急内经检查未能确诊的活动性出血。 选择性血管造影

出血征象和生命指征评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评 估 病情和预后评估

失血量的评估 大便隐血实验阳性：消化道出血5-10ml/d； 黑便：消化道出血﹥50-100ml； 呕血：胃内积血量﹥250-300ml； 出血停止后黑便可持续数日，不能仅根据黑便判断是否有活动性出血。

活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多； 经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； RBC,HB,HCT继续下降；Ret持续增高； 补液量充足有尿的情况下，血尿素持续或再次升高； 胃管抽出较多新鲜血； 内镜检查有活动出血灶

急性上消化道出血病情程度分级 分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 500～1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊

Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60～79 ≥80 休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲ 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜检查 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分

诊断与鉴别诊断 呕血与咯血的鉴别 出血病因和 部位的诊断 假性呕血 假性黑便

出血病因和部位的诊断 1.上下消化道出血的区分： ①呕血合并黑便 ②胃管抽吸无血 ③怀疑小肠、右侧结肠出血表现为黑便 2.病因诊断：

急 诊 处 理 急 诊处 理 处理原则 一般处置 出血征象监测 治疗要点 消化性溃疡出血等救治要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 下消化道出血救治要点

处 理 原 则 监测、评估 治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量 治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3 治疗针对病因， 防止再出血

一 般 处 置 1 卧床，活动性出血期间暂禁食 2 保持呼吸道通畅、吸氧 3 立即建立静脉输液通道 4 查血型交叉试验和备血 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管 5

治 疗 要 点 防治 并发症 控制活动 性出血 补充血容量

补充血容量 输血指征： ①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压下降＞30mmHg； ②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜ 30%； ③心率增快＞120/min。 对于EGVB，收缩压＜80mmHg,血红蛋白＜50g/L，且不宜将血红蛋白纠正到90g/L以上，以防再次出血。

消化性溃疡出血等救治要点 抗幽门螺杆菌治疗 手术治疗 血管造影介入治疗 止血药物应用 内镜下止血

食管胃静脉曲张出血救治要点 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 救 治要 点 放射介入治疗 外科手术 预防肝性脑病 预防再出血

下消化道出血救治要点 止血药物 内镜 外科治疗 血管造影介入

谢 谢

试 题 1、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是【A】 A、定有呕血 B、定有黑便 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻 E、出血后可有发热及氮质血症

试 题 2、消化性大出血是指几小时内出血量多于【C】 　　A、500ml 　　B、750ml 　　C、1000ml 　　D、1250ml 　　E、1500ml

试 题 3、上消化道出血最常见的病因是【A】 A、消化性溃疡 B、胆道疾病 C、急性糜烂性胃炎 D、贲门粘膜撕裂症 　　E、肝硬化食管静脉曲张破裂

试 题 4、男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3～5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止【C】 　A、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化 　B、红细胞计数、血红蛋白继续下降 　C、由鲜红色血便变成黑便 　D、血尿素氮持续升高 　E、中心静脉压不稳定

试 题 5、男性，30岁，3年来间断性上腹痛，多在春秋发作。近10天又有上腹痛，晨呕血400ml，排柏油便4次，自觉头晕、心悸。BP98/68mmHg，心率108次/分，肝脾未触及。HBsAg（+），可能的诊断为：【B】 　　A、肝硬化食管静脉曲张破裂出血 　　B、消化性溃疡出血 　　C、急性胃粘膜损伤 　　D、食道贲门粘膜撕裂症 　　E、胃癌出血

试 题 6、男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查：BP60/40mmHg，脉搏130次/分，首选的措施是【B】 　　A、口服抑酸药 　　B、补充血容量 　　C、冰盐水洗胃 　　D、口服去甲肾上腺素 　　E、内镜下出血