喘 证 新疆医学院附属中医医院呼吸科 杨惠琴

【目的要求】 目的：学习喘证的概念、病因病机、诊断和类证鉴别、辨证论治及预防调护。 要求：1、掌握喘证的辨证要点；掌握喘证的治疗原则；掌握喘证实喘、虚喘的鉴别和各型证候的主症、治法和方药；掌握喘证与哮病气短的鉴别。 2、熟悉寒热互见、虚实夹杂和正虚喘脱的治疗。熟悉喘证的主要成因是外邪侵袭、饮食不当、情志不调、久病劳欲所致；病理机制、实喘在肺、虚喘在肺肾两脏。 3、了解喘证的概念和临床特证；了解喘证与西医病名的关系；了解喘证的预防。掌握实喘、虚喘的鉴别和各型证治

【难点、重点】 一、喘证的虚实辨证。 二、喘证的各型证治。 【课时安排】 2学时。 【教学方法】 一、课堂讲授。 二、投影。 三、多媒体演示。 【内容提要】

【概念】 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。 轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉 浮大无根，甚则发为喘脱。

【历史沿革】 （一）喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。 （二）《金匮要略》中“上气”即指气喘、息、不能平卧的证候。包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。 （三）《临证指南医案》：“在肺为实，有肾为虚”。

【讨论范围】 涉及的范围很广，临床上肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺，以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证论治。

【证候特征 】 证候特征：肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘证的症状，如呼吸困难，甚至张口拾肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为喘证的各种证候所共有。 特征性证候——呼吸困难，临床表现轻重不一。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

【病因病机】 常见病因 （一）外邪侵袭 （二）饮食不当 （三）情志所伤 （四）劳欲久病

【病因】 1.外邪犯肺 常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。 若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。 因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。

【病因】 2.饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上千，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。 痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。

【病因】 3.情志失调 情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，脯气闭阻，或郁怒伤肝，肝气横逆乘于肺脏，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

【病因】 4.久病劳欲 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促 。 劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺绅气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。 肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。

【病机】 喘证的发病机理——在肺和肾、涉及肝脾 病理性质：实喘——在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利。 虚喘——在肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。

【病机】 病情错杂者可见下虚上实并见。

【病因病机】 一般而论，实喘易治，虚喘难疗。

喘证病因病机示意图 风 寒 外感 风 热 邪壅肺气宣降不利 实 饮食-痰浊 气机升降失常 喘 情志-肝气 内伤 久 病 肺不主气 劳 欲 风 寒 外感 风 热 邪壅肺气宣降不利 实 饮食-痰浊 气机升降失常 喘 情志-肝气 内伤 久 病 肺不主气 劳 欲 出纳失常 虚 肾不纳气 心阳衰竭 喘脱

【诊断与鉴别诊断 】 诊断 特征：喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀。 病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。 体征：两肺可闻及干、湿性罗音。 辅助检查：查血常规、X线胸片、肺功能、心电图有助诊断。

【诊断与鉴别诊断 】 鉴别诊断 （1）气短 相同点—同为呼吸异常，气息短促，胸闷不 畅。 区别：喘证：以呼吸困难，张口抬肩，甚至不 能平卧 区别：喘证：以呼吸困难，张口抬肩，甚至不 能平卧 气短，呼吸微而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，可平卧。

【诊断与鉴别诊断 】 鉴别诊断 （2）哮病 哮——声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病； 喘——气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。 一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。

【辨证论治】 1.辨证要点 （1）辨虚实 实喘——呼吸深长有余，呼出分决，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者； 虚喘——呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。

【辨证论治】 临 床 表 现 实 喘 虚 喘 呼 吸 声长有余，呼出为快，气促 短促难续，声吸为快，气怯 声 音 高大，伴有痰鸣咳嗽 实 喘 虚 喘 呼 吸 声长有余，呼出为快，气促 短促难续，声吸为快，气怯 声 音 高大，伴有痰鸣咳嗽 低微，少有痰鸣咳嗽 脉 象 数而有力 微弱或浮大中空 病 势 骤急 徐缓，时轻时重，遇劳即甚

【辨证论治】 1.辨证要点 （二）实喘当辨外感内伤 外感：起病急，病程短，多有表证。 内伤：病程较长，反复发作，外无表证。

【辨证论治】 1.辨证要点 （三）虚喘辨病变脏器

临床表现 肺虚 肾虚 心阳虚 喘息程度 操劳后气短而喘 静息时也有气喘息粗，动则更甚 喘息持续不已 伴有症状 面色恍白，自汗，易感冒 面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰膝酸软 心悸、浮肿、紫绀、颈静脉怒张，脉结代

【辨证论治】 2.治疗原则 实喘——治肺，治以祛邪利气。采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。 虚喘——治肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。 虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理

治疗原则 实喘：治肺，以祛邪利气 寒—温宣 热—清肃 痰—化痰 虚喘：治肺、肾，培补摄纳 脏器—补肺益肾 大法—益气养阴 实喘：治肺，以祛邪利气 寒—温宣 热—清肃 痰—化痰 虚喘：治肺、肾，培补摄纳 脏器—补肺益肾 大法—益气养阴 虚实夹杂：上实下虚，分清主次，权衡标本。

【辨证论治】 证型 症状 证机概要 治法 主方 常用药 风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 宣肺散寒 麻黄汤合华盖散 解表清里，化痰平喘 喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质粘，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧 风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣 宣肺散寒 麻黄汤合华盖散 麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、紫苑、白前 表寒肺热证 喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤 麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花 痰热郁肺证 喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质粘色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅肺，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤 桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡

【辨证论治】 证型 症状 证机概要 治法 主方 常用药 痰浊阻肺证 肺气郁痹证 肺气虚耗证 肾虚不纳证 祛痰降逆，宣肺平喘 喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失清肃 祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤 陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫苑 肺气郁痹证 每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降气平喘 五磨饮子 沉香、木香、厚朴花、枳壳、苏子、金沸草、杏仁 肺气虚耗证 喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质粘，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数 肺气亏虚，气失所主；或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃 补肺益气养阴 生脉散合补肺汤 党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草 肾虚不纳证 喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散 附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归

正虚喘脱证 临床表现： 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰呜，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

正虚喘脱证 证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。前方扶阳固脱，后方用以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。 常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。

正虚喘脱证 加减：若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促， 心烦内热，汗出粘手．，口干舌红，脉沉细数，加麦枣、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。

【调摄护理 】 1.平素宜调畅情志，多食清淡食物，忌辛辣刺激及甜粘肥腻之品。有烟酒嗜好者，应尽量劝其戒除。 2.加强体育锻炼，提高机体的抗病能力，并要十分重视感冒的预防。

【小结 】 喘证是内科的难治病证之一。实喘在肺，多为邪气塞肺，气失宣降，治疗重在祛邪利肺；虚喘当责之肺、肾两脏，多为精气不足，肺肾出气纳气失常，治疗当培补摄纳。若为虚实互见者，则当虚实兼顾。而喘脱属危急重症，急当扶正固脱，及时救治。 实喘由于邪气壅阻，治以祛邪利气，疗效较佳；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪而致反复发作，致使病情迁延难愈。

【临证备要 】 一、注意寒热转化、互见 二、掌握虚实的错杂 三、虚喘尤当重视治肾，补虚需辨阴阳 四、注意喘脱的危重证候

【临证备要 】 1．注意寒热的转化互见。 喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。 如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，人里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。

【临证备要 】 2．掌握虚实的错杂。 本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证。 因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。 治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理。

【临证备要 】 3．虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳。 4．对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。

【复习思考题】 一、如何辨别虚喘与实喘？治疗原则是什么？ 二、什么是喘证的“上盛下虚”证？试述其病机与证治。 三、喘证重证为什么会影响及心？如何治疗？

谢谢！