堕胎、小产
诊断要点 1.病史 2.症状 3.检查
1.病史 有停经史。可有胎漏、胎动不安,或有妊娠期热病史、外伤史等。
2.症状 小腹疼痛,呈阵发性并逐渐加剧,伴阴道流血,继而有胎块排出。一般在妊娠12周内堕胎者多先有阴道流血;妊娠12周以上小产者多先有腹痛,后有阴道流血,还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血,伴汗出肢冷,头晕心悸等,为气随血脱之危候。
3.检查 (1)妇科检查 堕胎者阴道流血量多,子宫颈口已开大,有时可见胚胎组织堵塞于宫口,子宫与停经月份相符或略小;小产者除子宫颈口开大外,可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口,均属胎殒难留,相当于西医学的难免流产。部分妊娠物排出,尚有部分残留在子宫腔内,此属胎堕不全,相当于西医学的不全流产。若妊娠物完全排出,子宫颈口关闭,子宫接近正常大小,腹痛消失,阴道流血逐渐停止,此属胎堕完全,相当于西医学的完全流产。 (2)B超检查 有助判断宫腔内是否有妊娠物残留。
鉴别诊断 主要与异位妊娠、葡萄胎相鉴别 (见表9-1)
辨证论治 堕胎、小产常从胎漏、胎动不安发展而致,也有直接发生堕胎、小产的。主要根据阴道流血与胎块排出情况,结合全身症状及舌脉,参考妇科检查和B超检查结果,判断堕胎、小产完全或不全。 治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎。若殒堕过程中突然阴血暴下,出现气随血脱的危象,又当益气固脱以救其急,配合输液、输血、抗休克等急救措施,并尽快清除宫腔内容物。胎堕完全者,宜祛瘀生新,调养气血。
1.胎殒难留证 主要证候:多由胎漏、胎动不安发展而来,阴道流血增多,腹痛腹坠加重,或有羊水溢出;舌紫黯或边有瘀点,脉沉弦。 证候分析:因故胎殒,胞脉受损,故有阴道流血增多;胎殒胞宫,故有羊水溢出;胞宫瘀阻,欲排不能,不通则痛,故有腹痛腹坠加重;胎殒将堕,继续妊娠已不可能。舌紫黯或边有换点,脉沉弦,也为瘀血阻滞之征。
治法:祛瘀下胎。 方药:脱花煎(《景岳全书》)加益母草。 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 方中当归、川芎、红花、益母草、牛膝活血祛瘀,兼有催生下胎之效;肉桂温通血脉,车前子滑利泄降。全方用于胎殒难留,有活血化瘀、祛瘀下胎之效。
若腹痛阵作,血多有块者,加炒蒲黄、五灵脂以助祛瘀下胎,止痛止血之效。
2、胎堕不全证 主要证候:胎殒之后,尚有部分残留宫腔内,阴道流血持续不止,甚至大量出血,腹痛阵作;舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。 证候分析:胎殒已堕,堕而不全,瘀阻胞宫,新血不得归经,故阴道流血持续不止,甚至大量出血;胎堕不全,留而为瘀,不通则痛,块物排出,腹痛稍减,故腹痛阵作;因胎瘀阻,或残留物滞留胞宫,排瘀受阻,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力,则为气虚血瘀之征。
治法:益气祛瘀。 方药:脱花煎(方见本节)加人参、益母草、炒蒲黄。 方用脱花煎祛瘀下胎;加人参益气以助下胎排瘀之力;益母草、炒蒲黄以祛瘀生新,止痛止血
若胎堕不全,流血不止,面色苍白,头晕眼花,甚则晕厥,不省人事,手足厥冷,唇舌淡白,脉芤或微细无力,为气随血脱之危候,急宜补气固脱,方用人参黄芪汤(《证治准绳》)。同时补液、输血,抗休克。 人参 黄芪 当归 白术 白芍 艾叶 阿胶
若胎堕不全,伴有发热、腹痛、阴道流血紫暗如败酱,气味臭秽,舌红苔黄腻,脉弦数,则为感染邪毒,应在祛瘀下胎的同时予以清热解毒,可用脱花煎加益母草、红藤、蒲公英、紫花地丁、丹皮等,同时注意抗感染治疗,尽快施行清宫术。
滑 胎
诊断要点 滑胎的诊断主要依据病史,应注意其连续性与自然发生的特点: 1.病史 2.症状 3.检查
1.病史 堕胎或小产连续发生3次或3次以上。往往发生在同一个妊娠月。
2.症状 可无明显症状。或孕后有胎漏、胎动不安的症状。
3.检查 系统检查滑胎的原因,包括夫妇双方染色体和血型检查;男方精液分析;女方黄体功能、垂体和甲状腺功能、子宫形态与内膜情况、宫颈机能、免疫功能(自身抗体和封闭性抗体、细胞因子等)、致畸因子(风疹、单纯疱疹、巨细胞病毒和B19微小病毒感染、弓形体感染)等。
辨证论治 滑胎多为虚证,但可兼夹瘀、热,辨证应着重于脏腑、气血之辨,并根据证候进行调治。《景岳全书·妇人规·胎孕类》云:“凡妊娠之数见堕胎者,必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源,而预培其损。保胎之法,无出于此。若待临期,恐无及也。”再次妊娠前治疗是本病的重要治则。孕前宜补肾健脾,益气养血,固摄冲任。经不调者,当先调经;若因他病而致滑胎者,当先治他病。这是“预培其损”的第一个阶段。经过3-6个月的调理,脏腑、气血渐复,月经正常,则可再次妊娠。怀孕之后,应立即保胎治疗。这是“预培其损”的第二个阶段。治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周,并动态观察母体和胎元之情况。
1、肾气不足证 主要证候 :屡孕屡堕,甚或如期而堕,头晕耳鸣,腰酸膝软,精神萎靡,夜尿频多,目眶黯黑,或面色晦暗,舌淡,苔白,脉沉弱。 证候分析:肾虚冲任不固,胎失系载,故屡孕屡堕;肾虚髓海不足,清窍失养,故头晕耳鸣;肾虚命火不足,阳气不能外达,则精神萎靡,目眶黯黑,或面色晦暗;肾虚膀胱失约,则小便频数,夜尿尤多;腰为肾府,肾主骨,肾虚则腰酸膝软。舌淡,苔白,脉沉弱,为肾虚之征。
菟丝子 续断 巴戟天 杜仲 当归 熟地 鹿角霜 枸杞子 阿胶 党参 白术 大枣 砂仁 治法:补肾固冲安胎。 方药:补肾固冲丸(《中医学新编》)。 菟丝子 续断 巴戟天 杜仲 当归 熟地 鹿角霜 枸杞子 阿胶 党参 白术 大枣 砂仁
方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜补肾益精髓,固冲安胎;当归、熟地、枸杞子、阿胶滋肾填精养血;党参、白术、大枣健脾益气以资化源;砂仁理气安胎,使补而不滞。全方合用,使肾气健旺,胎有所系,载养正常,则自无堕胎之虑。
若证兼难寐多梦,心烦咽干,大便结燥,苔黄薄,此多因患者素体阴虚,易生内热,热伤胞脉,损及胎元所致,治宜养血清热,方用保阴煎(方见月经不调)。
2、气血两虚 主要证候:屡孕屡堕,头晕眼花,神倦乏力,心悸气短,面色苍白,舌淡,苔薄,脉细弱。 证候分析:气血两虚,冲任不足,不能养胎载胎,故使屡孕屡堕;气血两虚,上不荣清窍,则头晕眼花;外不荣肌肤,则面色苍白;内不荣脏腑,则神倦乏力,心悸气短。舌淡.薄,脉细弱,为气血两虚之征。
治法:益气养血安胎。 方药:泰山磐石散(《景岳全书》)。 人参 黄芪 当归 续断 黄芩 川芎 白芍 熟地 白术 炙甘草 砂仁 糯米
方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气以载胎;当归、白芍、川芎、熟地补血以养胎;砂仁、糯米调养脾胃以安胎;续断补肾强腰以固胎;白术配黄芩为安胎要药。全方合用,有双补气血,固冲安胎之效。 若宿有癥瘕,月经过多或经期延长以致血虚者,宜辅以桂枝茯苓丸消癥散结。
案 例
陆某,28岁。婚后不到2年,流产4次,每当受孕3个月左右即无故流产,经医屡治不显,到处求医问药,有以为气血虚弱,胎失所养者,投以补血益气之方药;有以为脾虚中气下陷,胎失所载而坠者,投以益气升陷之方药。共进汤、丸药百余剂,病情不减,曾又继续发生流产2次。面色晦暗无泽,唇舌淡润,精神疲倦,言语低微,呼吸气怯,头晕健忘,月经清稀,白带多而腥臭,尿频,夜间尤甚,腰酸腿软,肢冷便溏,四肢不温,脉象沉缓而弱。
证属肾阳不足,命火虚衰,孕后肾气更虚,冲任不固,胎无所依而坠,非气血两虚和中气下陷之故,应以益肾扶阳固冲任之方药。投以熟地、山药、五味子、菟丝子、巴戟天、补骨脂、杜仲、赤石脂、川断、桑寄生。
该妇持方而去,半月后又来就诊,问其病情均较前好转,诊其脉象缓而有力,乃脾气渐盛,肾气渐复,又以原方加人参、白术、鹿角胶以健脾益气并举。两月后又来就诊说:服药过程中月经闭止50余日,常感头眩、呃逆、倦怠。诊其脉象滑缓,尺脉动甚,知其胎孕无疑,嘱其照前方每周服一、二剂,戒房事,可保完万全。于1974年4月娩一男婴,1976年又生一子。
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