患者，男性，60岁。因咳嗽、低热3月余,痰中带血10余天入院。患者于3个月前无明显原因出现咳嗽，初为刺激性干咳，咳少量白色黏痰，自测体温37 患者，男性，60岁。因咳嗽、低热3月余,痰中带血10余天入院。患者于3个月前无明显原因出现咳嗽，初为刺激性干咳，咳少量白色黏痰，自测体温37.~38℃，无盗汗及全身酸痛等症。就诊于本单位医务室，诊断为“支气管炎、肺结核待排”。给予静滴“青霉素、链霉素”等药治疗，病情无明显好转。2个月前，因受凉后发热、咳嗽加重，痰量增加，呈脓痰，并出现明显乏力、纳差，经当地医院X线胸片检查，诊断为“肺部感染、肺结核”而入院治疗（治疗过程不详）。住院15天后体温控制于37.5℃左右，咳嗽稍减轻，痰量减少，但精神不佳，消瘦、感胸闷气短。10天前，出现痰中带血，体温又升至38℃以上，经再次胸部X线检查，发现左上肺肿块而入院。病后精神欠佳，食欲不振，体重明显减轻，睡眠不佳。

既往身体状况一般，20余年前曾患肺结核，经正规治疗痊愈，未再复发。近几年时有轻微咳嗽未给予重视及规范治疗 。无外伤及手术史，无药物过敏史，嗜烟30多年，每日一包。 体格检查：T38.3℃，P82次/min,BP130/80mmHg，R20次/min。慢性病容，精神萎靡，面容消瘦，皮肤黏膜无黄染及出血点，右锁骨上窝可扪及一黄豆大小、质硬而固定的淋巴结。口唇轻度发绀，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度均等，左上肺语颤增强，叩呈浊音，肺泡呼吸音减低，未闻及湿啰音。心界不大，心率82次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾不大，腹水征阴性。手指端稍膨大，神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：Hb80g/L WBC11 ×109/L ，L：22% N78%。痰涂片抗酸染色可见分枝杆菌。X线胸片示左上肺门处见一圆形密度不均阴影，边缘毛糙不规则，有分叶现象。左上肺可见不规则炎性浸润影。 思考：1.该病例病情发展过程有何特点？为何反复肺部感染？从本病的诊治过程中应吸取什么教训？ 2.对于该病例，你认为还应做哪些检查而确诊？ 3.总结本病的辅助检查特点。

原发性支气管肺癌 (primary bronchogenic carcinoma) 第十一节 原发性支气管肺癌 (Primary Bronchogenic Carcinoma) 临床护理教研室 魏秀宏 全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首 　　占癌症死亡原因的第一位全世界死亡 134 万 / 年 　　肺癌发病率在我国逐年上升。

一、概述(introduction) 1、原发性支气管肺癌: 起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤，简称肺癌(lung cancer)。 2、发病率：男性患病率高于女性，居各肿瘤死亡原因中的首位。多发病在40岁以上。 是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。,我国的调查报告： 肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多） 肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）

二、病因(etiology)与发病机制 1、吸烟：早、长、多；苯并芘 2、职业致癌因子：石棉、无机砷化合物 3、空气污染：汽车废气,油烟 4、电离幅射：医疗中 5、饮食与营养：VitA低 吸烟致支气管上皮纤毛脱落、磷状上皮化生相关，吸烟：肺癌与吸烟，特别是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的8～20倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者） 云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍 纸烟中含有致癌物质，如苯芘，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。

三、分类(Assort)-解剖部位 段支气管为界 １、中央型肺癌：约占３／４，小细胞未分化 癌和磷状上皮细胞癌多见。段支气管以上 ２、周围型肺癌：1/4，腺癌多见，段支气 管以下

三、分类(Assort)-组织学 1.鳞状上皮细胞癌:最常见，老年男性多，中央型多见，易向腔内生长，癌细胞生长缓慢，转移晚，对化放疗不敏感。 2.小细胞未分化癌:恶性程度最高,癌细胞远处转移早，手术机会少。但对化疗和放疗都较敏感。中央型多见，与吸烟关系密切。

三、分类(Assort)-组织学 3、大细胞未分化癌：恶性程度和生长速度介于鳞癌和小细胞未分化癌之间。手术机会相对较多。 4、腺癌 ：女性多见，多在肺边缘。向管腔外生长，癌细胞远处转移较磷癌早，化放疗均不敏感。

四、临床表现 原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽:干咳或咳嗽性质改变，止咳效果差 2.咯血:持续或间断性痰中带血,少有大咯血 3.局限性喘鸣、气急、胸闷:支气管部分阻塞 通气和（或）换气受阻. 4.消瘦:肿瘤毒素和消耗、食欲下降 5.发热:吸收热、继发感染 阵发性、剌激性干咳，也可呈持续性高调金属音。发热:吸收热、继发感染 （抗生素效果不佳）

癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉回流受阻，引起头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏或眩晕。 四、临床表现 癌肿侵犯症状 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉回流受阻，引起头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏或眩晕。 1.胸痛：累及胸膜壁层或胸壁 2.咽下困难：肿瘤侵犯食道 3.声音嘶哑：压迫喉返神经 4.上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉 5.呼吸困难：压迫大气道、管腔内肿瘤 6. Horner 综合征 : 侵犯颈交感神经节 呼吸困难：管腔内肿瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被 广泛侵犯 肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管 病变广泛 肺泡癌 肿瘤侵犯胸膜、胸腔积液、心包积液 肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹

四、临床表现 癌肿转移引起的症状 1.脑、中枢神经系统：可有头痛、呕吐、眩 晕、共济失调； 2.肋骨、脊椎、骨盆：定点压痛和局部疼痛。 3.肝脏：肝区疼痛、腹水黄疸； 4.淋巴结：锁骨上常见，无痛、固定、质硬淋巴结。

各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称 四、临床表现 肺外表现 1.肥大性骨关节病：长骨远端，杵状指（趾）和肥大性骨关节病 2.分泌促肾上腺皮质激素样物:Cushing综合 症 3.神经肌肉综合征：肌病-重症肌无力等。 4.高钙血症：肺癌转移破坏骨骼或由异生性 甲状旁腺样激素引起。 各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称

五、实验室检查（Laboratory examination) 也可与叶、段性肺不张，阻塞性肺炎或局限性肺气肿并存。

肺癌倒S阴影

五、实验室检查（Laboratory examination) 2. CT和 MRI 3.放射性核素扫描检查 4.痰脱落细胞学：反复查痰，鳞癌阳性率高。最尖端而有效的早期诊断方法之一。 5.肺活组织检查 明确的细胞学诊断

五、实验室检查（Laboratory examination) 6.纤维支气管镜： 1)可直视到支气管内新生物(诊断和治疗) 2)明确肿瘤部位 3)病理活检和刷检 92%-93% 4)中央型阳性率高 7.其它：癌胚抗原、胸水癌细胞。 （组织学诊断和明确肿瘤的存在）（局部药物注射、激光治疗、介入治疗）

六、诊断要点(Diagnosis)-早期 1.无诱因剌激性咳嗽持续2~3周，治疗无效者 原有慢性咳嗽，性质改变者 2.痰中带血而无其它原因可解释者 3.反复发作的同一部位的肺炎 4.单侧固定而局限的哮鸣音 5.原因不明的肺脓肿，经抗炎治疗无效者 6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾） 7.无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性 关键在于提高警惕---- 加强宣教、普及防癌知识

8.X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 9.原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者

六、鉴别诊断(Differential Diagnosis) 肺结核 肺炎与肺癌并阻塞性肺炎鉴别 肺脓肿与癌性空洞继发感染鉴别 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别

结核球 肺癌

七、治疗要点(Therapy) 原则：综合治疗 方法： 化疗 → 手术 → 化疗 化疗 → 放疗→ 化疗 手术治疗：非小细胞癌Ⅰ期和Ⅱ期病人 化疗 → 手术 → 化疗 化疗 → 放疗→ 化疗 方法： 手术治疗：非小细胞癌Ⅰ期和Ⅱ期病人 化疗：小细胞癌的主要方法，卡铂、CTX、 放疗：根治性治疗和姑息性治疗

作业 支气管肺癌的分型、临床表现及诊断？