第八章 角 膜 病

上皮层----占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生 前弹力层----上皮细胞基底膜附着的基础。 组织学上可分为5层 上皮层----占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生 前弹力层----上皮细胞基底膜附着的基础。 受损后不能再生 基质层----约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补 角膜的后弹力层----受损后可以由内皮细胞分泌再生 内皮层----单层内皮细胞，具有独特的泵功能， 细胞不能再生

角膜的组织结构 上皮层 前弹力层 基质层 角膜的后弹力层 内皮层

角膜透明性的维持 角膜无血管 基质层胶原纤维的规则排列 角膜内皮细胞的泵功能

角膜与免疫 相对的“免疫赦免状态”，角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。 在角膜周边部或角膜缘，免疫活性因子的分布较角膜中央高，易发生免疫性角膜病。

角膜疾病 角膜炎症、外伤、先天性异常、变性和营养障碍、肿瘤等。 角膜病是目前我国主要致盲病之一。

角膜炎（Keratitis) 定义 病因 感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴 内源性：自身免疫病、全身病 角膜防御能力减弱 外界或内源性致病因素 角膜组织的炎症 病因 感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴 内源性：自身免疫病、全身病 局部蔓延：邻近组织（结膜、巩膜、虹膜 睫状体）炎症

角膜炎病理变化过程 角膜缘血管网充血 角膜浸润 治愈（恢复透明） 前房积脓 虹膜炎 角膜溃疡 云翳 斑翳 白斑 后弹力层膨出 穿孔 角膜瘘 致病因素 角膜缘血管网充血 角膜浸润 治愈（恢复透明） 前房积脓 虹膜炎 角膜溃疡 云翳 斑翳 白斑 后弹力层膨出 穿孔 粘连性角膜白斑 继发性青光眼 角膜葡萄肿 角膜瘘 低眼压（前房浅或者消失） 眼内炎

角膜炎病理变化过程 浸润期 溃疡形成期 溃疡消退期 愈合期

角膜炎的临床表现 症状：眼部刺激症状 眼痛、 畏光、流泪 眼睑痉挛 体征：睫状充血 角膜浸润混浊 角膜溃疡形成

角膜炎的诊断 病史：外伤、角膜病、用药 临床表现：刺激症+体征 实验室检查 ：刮片、培养

治疗原则 控制感染 减轻炎症 促进愈合 减少瘢痕

手术前，致密的角膜混浊引起失明 手术后，10%单丝尼龙线连续缝合的清亮的角膜穿透移植片

细菌性角膜炎 病因 致病菌:葡萄球菌、假单胞菌等。 角膜外伤感染或剔除角膜异物术后感染。 局部因素戴角膜接触镜感染，干燥性角膜结膜炎，眼局部长期使用皮质类固醇。 全身因素

临床表现 发病急，常在角膜外伤后24～48小时发病， 症状为眼痛、畏光、流泪、异物感、视力下降伴较多脓性分泌物。 体症 眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合性充血。病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。

革兰阳性细菌 圆/椭圆形局灶性脓肿病灶 角膜接触镜所致葡萄球菌感染引起的小溃疡 角膜中央部肺炎球菌性溃疡伴前房积脓

革兰阴性细菌 扩散迅速的液化性坏死病灶 严重的绿脓杆菌角膜溃疡

细菌毒素可引起虹膜睫状体炎，形成前房积脓。 若治疗不及时，溃疡迅速发展，可致角膜穿孔，甚至化脓性眼内炎。

细菌性角膜炎的治疗 抗生素 散瞳 手术

真菌性角膜炎 (fungal keratatis) 病因 常发生于植物引起的外伤，尤其是农作物。 致病真菌有镰刀菌属、曲霉菌属、念珠菌属、青霉菌属及酵母菌等。

临床表现 起病慢，病程长 症状轻：异物感，刺激症状轻 角膜病灶 前房积脓：粘稠 真菌对角膜的穿透性强，可侵入眼内导致真菌性眼内炎。 灰白色 干燥 免疫环 伪足、卫星灶 前房积脓：粘稠 真菌对角膜的穿透性强，可侵入眼内导致真菌性眼内炎。

诊 断 植物损伤角膜后感染史 角膜病灶的特征 溃疡灶刮片找到菌丝、孢子或酵母状菌体 培养分离到真菌

治 疗 药物：抗真菌药物（局部+全身） 忌用皮质类固醇！ 手术：角膜移植

单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis，HSK) 居角膜病致盲首位！

单纯疱疹病毒（ herpes simplex virus, HSV） Ⅰ型- 口腔、唇部和眼部 Ⅱ型- 生殖器 单疱病毒角膜炎是由HSVⅠ型感染所引起。偶可见于Ⅱ型。

病毒潜伏 三叉神经节 角膜组织 容易复发 感染细胞内潜伏病毒的再活化 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外线损伤

临 床 表 现 [原发感染] 常见于幼儿 全身发热、耳前淋巴结痛 唇部和皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎。

[复发感染] 1．树枝状或地图状角膜炎 以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝状，常位于角膜中央，有睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退。可向周围及基质层发展，形成地图状角膜溃疡。

荧光素染色显示使用类固醇激素后加重了树枝分叉的树枝状溃疡

单疱病毒引起的树枝状溃疡 （荧光素染色后可见溃疡）

2.角膜基质炎 非坏死性-盘状角膜炎 坏死性-角膜溃疡穿孔

HSK诊断 病史：反复发作 树枝状地图状溃疡、基质炎 实验室

治 疗 1. 抗病毒：滴眼液、眼膏、口服。 2. 糖皮质激素： 3.散瞳：虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏。 治 疗 1. 抗病毒：滴眼液、眼膏、口服。 2. 糖皮质激素： 盘状角膜炎，可在使用抗病毒药物的治疗下短期滴用皮质类固醇眼药水，以减轻病毒抗原引起的免疫反应造成角膜的炎症破坏。 树枝状、地图状角膜溃疡，禁用皮质类固醇，否则可导致感染扩散，角膜穿孔。 3.散瞳：虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏。 4.手术：静止期对角膜瘢痕性穿透角膜移植

棘阿米巴角膜炎 (acanthamoeba keratitis) 棘阿米巴原虫感染引起 常因角膜接触棘阿米巴污染的水源特别是通过污染了的接触镜或清洁镜片的药液而感染发病。 慢性、进行性、溃疡性角膜炎。

棘阿米巴角膜炎环形浸润 棘阿米巴角膜炎诊断有赖于 找到滋养体或包囊

角膜接触镜所致的并发症： 1．角膜上皮水肿 2．角膜新生血管上皮下 的新生血管 3．角膜上皮剥脱 4．角膜溃疡 5 巨乳头结膜炎 1．角膜上皮水肿 2．角膜新生血管上皮下 的新生血管 3．角膜上皮剥脱 4．角膜溃疡 5 巨乳头结膜炎 无论何种接触镜均不要戴镜过夜！

屈光性角膜手术并发症 放射状角膜切开术；术中角膜切穿术后感染术后外伤致切口破裂; 角膜松解切开和角膜楔形切除术； 表面角膜镜片术； 准分子激光屈光性角膜切削术 自动板层角膜成形术。