围手术期处理

手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。

概念 围手术期（the preoperative period）: 指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。 围手术期处理(preoperative period management)： 以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。

第一节 术前准备

一、一般准备 （一）心理准备： 1．消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。 2．就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。

1.术前讨论，制定手术方案 (1)手术分期 (2)估计耐受力 1）急症手术 2）限期手术 3）择期手术 一类：耐受力良好（一、二级）： 一般性准备可施行任何类型外科手术。 二类：耐受力不良（三、四级）： 积极细致特殊准备后，方可施行手术。

(二)生理准备 1.手术区的皮肤准备：清洁、剃毛或不剃毛 2.适应性准备：训练床上大小便，正确咳嗽和 排痰的方法。 3.输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。 4.预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。

下列情况下，需要预防性应用抗生素： ①涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术； ②肠道手术； ③操作时间长、创面大的手术； ④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损 伤，创伤至实施清创的间隔时间较长； ⑤癌肿手术； ⑥涉及大血管的手术； ⑦需要植入人工制品的手术； ⑧脏器移植术。 （4）热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。

5、胃肠道准备： ⑴非胃肠道手术：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。 ⑵胃肠道手术： 术前1~2日开始进流质饮食或禁食 幽门梗阻的病人，进行洗胃。 一般性手术，术前晚灌肠； 大肠手术，于术前2~3天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗 6、其他： ⑴术前夜给予镇静剂。 ⑵如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。 ⑶导尿 ⑷取下义齿。

二、特殊准备 对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。 （一）纠正营养不良与：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。 血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。 血红蛋白提高之80-100g/L

（二）脑血管病 近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周

（三）心血管病 1、高血压：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。 2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。 CRIS见表11－1、2，四级禁手术

手术前准备的注意事项 ①纠正水和电解质失调 ②矫正贫血 ③纠正心律、率失常 ④急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。 ⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后，再施行手术。

（四）呼吸功能障碍：凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。 术前准备应包括 ①术前2周开始 停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽 ②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。 ③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入， ④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。 ⑥急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1~2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。

（五）、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。

（六）、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。 肾功能损害程度 测定法 肾 功 能 损 害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率（ml/min） 51－80 21－50 <20 血尿素氮（mmol/L） 7.5－14.3 14.6－25.0 25.3－35.7

（七）、糖尿病：糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。 施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+~++。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后，根据4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。

（八）凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 凝血实验 ： 凝血酶原时间 凝血活酶时间 血小板计数

（九）、下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。

第二节 术中处理

一、主要内容 1、麻醉实施与管理 2、术中监测、治疗、护理 3、意外情况的预防与处理 4、实施输血、输液与管理 5、应用抗感染药物与其它药物 6、手术方案的实施与变更的决策

二、注意事项 （一）注意语言艺术、机制、沉着 （二）合理掌握手术范围 1.按预定计划施行 2.实时终止手术 （三）轻柔细致 （四）防止过多失血与体液 （五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等 （六）及时补充血容量 （七）保持呼吸道通畅

第三节 术后处理

一、监测 要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。 中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔2~4小时测定脉搏、呼吸和血压1次， 大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每15－30分钟就应测定1次，并予记录。

二、卧位 根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。 全身麻醉而尚未清醒的病人，，应平卧，头转向一侧。 蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。

施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚低斜坡卧位， 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。 腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。 脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。 休克病人，应取平卧，或下肢抬高15－20°，头部和躯干抬高20－30°的特殊体位（∨形体位）。

三、活动和起床 原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。 减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的发生率 减少腹胀和尿潴留的发生 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。

四、饮食和输液 何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。 1、非腹部手术： 小手术： 术后即可进食； 大手术： 术后2-4日进食； 局麻： 无任何不良反应，术后即可进食； 椎管内麻： 术后3-6小时根据需要进食； 全麻： 清醒后无反应，方可进食； 2、腹部手术： 48h内禁食； 3-4日少量流质全量流质； 5-6日半 流质； 7-9日恢复普食； 禁食期间：输液、电解质、营养；

五、缝线拆除时间 根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。 头、面、颈部在4~5日拆线， 下腹部、会阴部6~7日， 胸部、上腹部、背部、臀部7~9日， 四肢10~12日， 减张缝线14日， 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。

切口愈合分类： 1 清洁切口（Ⅰ）； 2 可能污染切口（ Ⅱ）； 3 污染切口 （ Ⅲ ）； 切口愈合分级： 甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合； 乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液； 丙级切口化脓； 记录方法： 甲状腺切口愈合优良 Ⅰ/ 甲； 胃大部切除切口血肿 Ⅱ/ 乙；

六、引流物的处理 （一）观察内容 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。 （二）拔出时间 1、乳胶片：一般在术后1~2日拔出。 2、烟卷：大都在4~7日拔除。 3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

七、各种不适的处理 1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，2~3日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。 处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。

2、发热：发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1 2、发热：发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0℃左右（正常≯38℃）。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，可能已发生感染、热原反应、脱水等。 处理原则：1、应用退热药物或物理降温法对症处理外，2、分析发热原因，如胸部X线片、创口发泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。

3、恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。 处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。 4、腹胀：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。

严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁 切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。 处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。 5、呃逆：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。

6、尿潴留：手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。 手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后6~8小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。

处理原则： 1、安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿，下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。 2、严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管1~2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。

第三节 术后并发症的处理 手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后庆采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。

一、术后出血 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。 临床表现和诊断：术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。体腔手术以后出血位置隐藏，后量严重，腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。

术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0 术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa；每小时尿量少25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。 预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后同血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。

二、切口感染 切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染。切口感染的原除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。 临床表现和诊断：术后3~4日，切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。 预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着重于：①严格遵守无菌技术；②手术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。

三、切口裂开 切口裂开可以发生在全身各个部位，但多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。 临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。

预防和治疗：①在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。

四、肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好咳出，就会堵塞气管，造成肺不张。 临床表现和诊断：多数为老年、体弱者，尤其是长期吸烟嗜好的病人。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。胸部X线检查，出现典型的肺不张征象。

预防和治疗：保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施：①术前锻炼深呼吸。腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹式深呼吸。②术后避免限制呼吸的固定或绑扎。③减少肺泡和支气管内的分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周停止吸烟。④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。 同时给予抗生素治疗。

术后并发肺不张，要鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸气吸入，超声雾化器或口服氯化铵等，使痰液变稀，以利咳出。必要时可考虑作气管切开术，使于吸引痰液。

五、尿路感染 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。 临床表现和诊断：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。

预防和治疗：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管管持续引流。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。