肺 痨
内容要点 一. 何谓肺痨？ 二. 何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？ 三. 我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？ 一. 何谓肺痨？ 二. 何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？ 三. 我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？ 四. 肺痨有哪些临床特征？ 五. 肺痨病因病机是什么？其主要病变脏腑是什么？
六. 肺痨的诊断要点有哪些？ 七. 肺痨与虚劳、肺痿如何鉴别？ 八. 肺痨的治疗原则是什么？ 九. 肺痨可分几个证型进行辨证施治、其主症、治则、方药是什么？
概述 一．定义： 肺痨是以体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏引起的，具有传染性的慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为特征。
二、源流 （一）病名：历代病名繁多。 1 按传染性命名：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等。 1 按传染性命名：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等。 2 按临床表现命名：唐代王焘《外台秘要》骨蒸、金代张子和《儒门亲事》劳嗽、
（二）临床表现 1 战国时期《素问·玉机真藏论》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉……肩髓内消” 2 战国时期《灵枢·玉版》“咳，脱形，身热，脉小以疾。”
（三）病因病机 1 南宋许叔微《普济本事方》“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故人瘵疾咯血声嘶。” 2 宋代，陈无择《三因极—病证方论·痨瘵诸论》“诸证虽曰不同，其根多有虫” 3 元代朱丹溪《丹溪心法》认为本病病机“火盛金衰” 4 明代徐春甫《古今医统·痨瘵》“气血虚痿，最不可入痨瘵之门……皆能乘虚而染触”
（四）治疗 朱丹溪确立了滋阴降火的治疗大法。 《医学正传》明确提出杀虫与补虚两大治疗原则。 综上所述，中医对肺痨的认识，分三个阶段： 1、汉代以前：认为属虚劳病范畴； 2、汉至唐代；认识到本病有传染性； 3、宋代以后：认识日趋全面系统。
三、范围 西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治。
病 因 病 机
痨虫入侵 禀赋不足 后天失养 气血不足 肺 病后失调 正气虚弱 痨 营养不良
诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦。 2.病史：有接触肺痨病人病史。 3.不典型患者，仅有轻微咳嗽，或偶有痰中带少许血丝，逐渐消瘦。 4.X线拍片可见结核病灶（肺），或查痰结核菌阳性。
（二）鉴别诊断 1. 肺痨与虚劳相鉴别 （传染性、脏腑定位、临床表现） 2. 肺痨与肺痈、肺痿、肺癌相鉴别
辨证论治 （一）辨证要点： １．辨病理属性： （1）总属肺阴亏虚 阴虚火旺或气阴耗伤 阴阳两虚。 （2）肺阴亏虚 心肝肾，出现阴虚火旺症状。
２．辨轻重 （1）轻证：初起，轻微咳嗽，或偶有痰中带少许血丝，逐渐消瘦，四大主症未必悉具。 （2）重证：四大主症严重，大量咯血，胸痛气喘，大肉下陷，肢体浮肿。
（二）治疗要点： （1）治疗总则：补虚培元，抗痨杀虫。 （2）根据正气强弱，以培补为主，或杀虫为主。
分 型 论 治 （一）肺阴亏虚 [临床表现]： 1 主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，如丝如点、色鲜红。 2 兼次症：胸闷隐痛，午后潮热、颧红，或有轻微盗汗，口干咽燥，手足心热。 3 舌象：舌红苔薄黄、少津。
4 脉象：脉细或兼数。 [治疗原则]：滋阴润肺，清热杀虫。 [代表处方]：月华丸 沙参、麦冬、天冬、生地、熟地：滋阴润肺； 百部、獭肝、川贝：润肺止嗽，杀虫 阿胶、三七：止血和营； 茯苓、山药：健脾补气； 菊花、桑叶：清肺热。
[加减应用]： １.临证时可加玉竹、百合、羊乳等滋补肺阴。 ２.痰中带血丝较多者加白及、仙鹤草，藕节炭以凉血止血。
（二）阴虚火旺 [临床表现]： 1.主症：呛咳气急，痰少质粘或吐稠痰、量多，时时咳血，血色鲜红。 2.兼次症：午后潮热、五心烦热，骨蒸盗汗，颧红，口渴心烦，失眠多梦，急躁易怒，胸胁掣痛。男可见遗精，女可见月经不调；形体日渐消瘦。 3.舌象：舌红降而干，苔薄黄或剥。 4.脉象：脉细数。
[治疗原则]：补益肺肾，滋阴降火。 [代表处方]：百合固金汤合秦艽鳖甲散 百合、麦冬、玄参、生地、熟地：滋阴润肺 鳖甲、知母：滋肾阴、清热； 秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿：清热除蒸； 川贝、百合、桔梗、甘草：化痰止咳； 白芍、当归：养血柔肝。
[加减应用]： １.临证时可加百部、白及、阿胶、龟板以补肺止血杀虫。 ２.骨蒸劳热日久不退者用清骨散以清热退蒸。 ３.火旺热甚者加胡黄连、黄芩、黄柏以清泻肺火。
（三）气阴耗伤 [临床表现]： 1、主症：咳嗽无力，痰中偶挟血，血色淡红，气短声低。 2、兼次症：神疲倦怠，午后潮热、热势不剧，身体消瘦，纳少便溏，面色晄白，盗汗颧红。 3、舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。 4、脉象：脉细弱而数。
[治疗原则]：养阴润肺，益气健脾。 [代表处方]：保真汤 太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草：补肺脾之气； 麦冬、天冬、生地、五味子：滋阴润肺； 当归、白芍、熟地：滋补阴血； 地骨皮、黄柏、知母：滋阴退热。
[加减应用]： １.临证时可加白及、百部、冬虫草以补肺杀虫。 ２.咳嗽痰稀者，可紫菀、款冬花、苏子以温润止嗽。 ３.若夹有痰湿症状者，可加法夏、陈皮、云苓以祛痰除湿。
（四）阴阳两虚 [临床表现]： 1、主症：干咳少痰或痰中带血，血色暗淡，喘息少气，形体赢弱，劳热骨蒸。 2、兼次症：潮热、形寒、颧红，自汗或有轻微盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。 3、舌象：舌光红少津，或舌淡胖，边有齿印。 4、脉象：脉微细而数，或虚大无力。
[治疗原则]：温补脾肾，滋补精血。 [代表处方]：补天大造丸 黄芪、人参、山药：补肺脾之气； 枸杞子、龟板：育阴精； 鹿角、紫河车：滋补精血以助阳气； 地黄：滋肾阴； 当归、酸枣仁、远志、白芍：养血宁心安神。
[加减应用]： １.若肾虚气喘者加胡桃仁、冬虫草、蛤蚧、五味子以补肾纳气。 ２.阳虚血瘀水停者用五苓散合真武汤加丹参、当归以活血温阳利水。 ３.若五更泻者，去熟地，加煨豆蔻、吴茱萸，补骨脂以温补脾肾，固肠止泻。
转 归 预 后 (一) 若正气尚盛，或极时治疗，可渐康 （二）若邪盛正虚，病情可发展，甚至恶化。 （三）若正虚邪恋，邪正相持，病情迁延不愈。 (一) 若正气尚盛，或极时治疗，可渐康 （二）若邪盛正虚，病情可发展，甚至恶化。 （三）若正虚邪恋，邪正相持，病情迁延不愈。 （四）肺病若治疗不当，可渐累及心肝脾肾，由 阴阳两虚，病情恶化。 （五）阴虚，若失治误治，可出现阴虚火旺，大量咯血。
预 防 调 摄 (一) 防重于治，预防传染，肺痨病人应隔离治疗，禁随地吐痰，体弱者尽可能不接触病人 (二）保养元气，注意锻炼身体，增强体质。 (三）患病后应积极早治，加强饮食营养，适当多吃一些甲鱼、母鸡、牛羊乳、山药、雪梨、鲜百合、白木耳等。
小 结 (一) 定义 （二）本病的发病，外因及内因 （三）本病的病理性质。 （四）病位 （五）治疗总则 （六）各型主症、治则、代表方。
课堂测验 一. 肺痨是指： 二. 我国第一部现存治疗肺痨专著是： 三. 肺痨病因是： 四. 肺痨的治疗原则是： 五. 肺阴亏虚型肺痨治法宜： 一. 肺痨是指： 二. 我国第一部现存治疗肺痨专著是： 三. 肺痨病因是： 四. 肺痨的治疗原则是： 五. 肺阴亏虚型肺痨治法宜： 方选：
病例分析 患者陈xx，症见呛咳气急，痰多黄稠，时有咯血，血色鲜红，午后潮热、五心烦热，颧红，口渴，心烦，盗汗，急躁易怒，舌红干，苔薄黄，脉细数。 要求写出诊断，辨证，治则，方药（用量用法）。
患者冼某，男，51岁，1976年曾患肺结核病，1980年开始间断咯血，因咯血3天于1983年5月21日入院。查体：体温36 患者冼某，男，51岁，1976年曾患肺结核病，1980年开始间断咯血，因咯血3天于1983年5月21日入院。查体：体温36.5℃，血压120/70mmHg，精神疲乏，气短声低，面色 白，双肺可闻及湿罗音，心、肝、脾正常，X线诊断浸润型肺结核。入院后先后咯血10余次，每次量约50ml。6月3日症见面色苍白，咳嗽无力，咳痰白稀带血丝，色淡红，自汗，纳少、便溏，颧红，烦躁易怒，睡眠不安，舌光淡暗，边有齿印瘀点，脉细弱数。 请写出本例中医诊断及分型、辨证依据、治则、方药（用量用法）。