帕金森病诊断与鉴别诊断 北京协和医院 万新华

帕金森病诊断与鉴别诊断 帕金森病的基本情况 帕金森病的临床特征 帕金森病的辅助检查 帕金森病的诊断标准 英国脑库帕金森病诊断标准（1992年） 中国帕金森病诊断标准（2006年，中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组） 帕金森病的鉴别诊断

一、帕金森病的基本情况 帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是最常见的神经退行性疾病之一。 帕金森病的命名是出于对英国医生James Parkinson的敬意，他经典论文“简论震颤麻痹”写于1817年，为该病提供了临床特征性的描述。

一、帕金森病的基本情况 Parkinson J. An Essay on the sharking palsy. London: Snerwood, Neely and Jones, 1817. It is characterized by“involuntary tremulous”motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forward, and to pass from a walking to a running pace, the senses and intellect being uninjured. （不自主震颤动作伴肌力减弱，部分患者震颤不仅发生在运动时，而静止时也有；躯干前屈，步态越走越快，感觉和智能不受损害） Parkinson未提到僵直和运动缓慢，而强调肌力减退，感觉和智能不受损害

一、帕金森病的基本情况 帕金森病的流行病学 患病率:15～328/10万人口，>55岁人群约1% 发病率:10～21/10万人口/年 流行特征： 男>女 白种人>黄种人>黑人 年龄：40～50岁— 40/10万； 50～59岁— 100/10万； 60～69岁— 250～500/10万； >70岁 — 700/10万

一、帕金森病的基本情况 PD病因及发病机制尚未明确, 目前研究方向主要有: 氧化应激 线粒体功能障碍 泛素蛋白酶体功能障碍 兴奋性氨基酸 炎性/免疫反应 ……

一、帕金森病的基本情况 病理改变 神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、黑质色素变淡及出现路易小体等 Tretiakoff（1919）发现黑质神经元减少≥50%时产生PD临床表现 http://images.google.cn

一、帕金森病的基本情况 病理改变 Lewy bodies ：Lewy（1912）发现嗜伊红包涵体—路易小体 (主要成分为α-突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等)；常分布于黑质和蓝斑区，此外还可见于基底节、皮质、脑干、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处 D 二氨基联苯胺染色法 泛素免疫化学染色法 苏木素-伊红染色法 α-synuclein免疫化学染色法 Modern Pathology. 2000;13:420–426.

一、帕金森病的基本情况 帕金森病的神经生化改变 中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(Dopamine,DA)减少，DA减少≥70%-80%时产生PD临床表现 黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（Acetylcholine，ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调 http://www.oralchelationblog.com

二、帕金森病的临床特征 运动症状: 非运动症状： 运动过缓 (Bradykinesia) 肌强直(Rigidity) 静止性震颤 (Resting Tremor) 姿势步态异常(Postural instability, gait dysfunction) 非运动症状： 认知/精神异常(Cognitive/psychiatric dysfunction) 睡眠障碍(Sleep dysfunction) 自主神经功能障碍(Autonomic dysfunction) 感觉障碍(Sensory symptoms)

二、帕金森病的临床特征 静止性震颤 常为首发症状，多由一侧上肢远端开始 手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如“搓丸样”动作，频率为4-6Hz 安静时出现，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失

二、帕金森病的临床特征 肌强直 多自一侧肢体开始 表现为“铅管样”或 “齿轮样”强直性肌 张力增高 初期患者感到患肢 运动不灵活，有僵 硬或紧张的感觉, 逐渐加重，出现运 动困难

二、帕金森病的临床特征 运动迟缓： 指患者运动启动困难和动作执行困难 表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(mask faced) 球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍 手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵直，小写症 做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓

二、帕金森病的临床特征 姿势不稳 站-屈曲体姿 行-启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态 转弯-躯干僵硬，平衡困难，用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动

二、帕金森病的临床特征 姿势反射减退 该患者姿势反射消失，后拉试验阳性 Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo068

三、帕金森病的辅助检查 计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 磁共振成像（MRI） 无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征

三、帕金森病的辅助检查 PET & SPECT检查 PET SPECT SPECT PET PET N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica et Biophysica Acta 1792 (2009) 722–729

四、帕金森病的诊断 PD诊断思路： 首先确定是否为帕金森症 其次确定是继发还是原发 最后与PD叠加综合征鉴别

四、帕金森病的诊断 帕金森病的诊断标准 UK脑库诊断标准 中国诊断标准 日本诊断标准 欧盟诊断标准 ……

四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 UK PD Society Brain Bank Clinical Dignostic Criteria (Hughes AJ et al, J Neurol Neruosurg Psychiatry 1992;55:181-184) Inclusion criteria（纳入标准） Supportive criteria（支持标准） Exclusion criteria（排除标准）

四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （一）纳入标准 运动迟缓（随意运动↓，进行性言语和重复动作幅度变小） 至少符合下列表现之一 肌强直 4-6Hz静止性震颤 姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引起）

四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （二）支持标准 单侧起病 存在静止性震颤 进行性病程 症状长期不对称，起病一侧症状最明显 L-dopa反应良好（70-100%） L-dopa诱导的舞蹈症 对L-dopa有反应持续5年或以上 临床病程10年以上

四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （三）排除标准 反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重 反复头部外伤史 明确脑炎病史 症状出现是有镇静药物治疗史 症状持续缓解 3年后仍表现为严格单侧症状 核上性麻痹

四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （三）排除标准 小脑症状 早期严重的自主神经功能障碍 早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常 Babinski征阳性 CT检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水 大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良） MPTP接触史

四、帕金森病的诊断 中国的帕金森病诊断标准 2006年，中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组在《中华神经科杂志》刊发了“中国帕金森病诊断标准”。

四、帕金森病的诊断 中国的帕金森病诊断标准 （一）纳入标准 运动减少： 启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少存在下列1项特征: 肌肉僵直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）

四、帕金森病的诊断 中国的帕金森病诊断标准 （二）支持标准：必须具备下列3项或3项以上的特征 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%） 左旋多巴导致的严重的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 临床病程10年或10年以上

四、帕金森病的诊断 中国的帕金森病诊断标准 （三）排除标准： （下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征） 反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象 在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药 1个以上的亲属患病 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水

四、帕金森病的诊断 中国的帕金森病诊断标准 （三）排除标准： （下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征） 接触已知的神经毒类 病情持续缓解或发展迅速 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 发病3年后，仍是严格的单侧受累 出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行功能障碍、锥体束阳性等

五、帕金森病的鉴别诊断 帕金森综合征： 有明确的病因，仔细询问病史，有助于诊断； 常见的病因有以下几种 中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等 感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森病综合征 药物：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症状，多停药物后恢复 脑血管病：脑梗死、脑出血

五、帕金森病的鉴别诊断 帕金森叠加综合征 是一组病因不明的多系统神经退变表现、帕金森征作为附 加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情 进展快且预后差，主要包括下列几种疾病： 多系统萎缩（Multipi System Atrophy，MSA） 进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP） 皮层基底节变性（Corticobasal degeneration，CBGD） 路易体痴呆（Dementia with Lewy body，DLB ）

五、帕金森病的鉴别诊断 多系统萎缩（Multipi System Atrophy，MSA） 临床表现肌强直和运动迟缓而震颤不明显, 可伴随小脑受损征和 自主神经受损征，对左旋多巴制剂反应较差 神经病理见壳核、苍白球、尾状核、黑质及蓝斑明显的神经细胞脱失、变性和神经胶质细胞增生；神经胶质细胞胞浆内可发现嗜银包涵体

五、帕金森病的鉴别诊断 多系统萎缩 B A A. 低倍镜下可见胞浆内嗜银包涵体及异常细胞突（Gallyas 银染法） Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, 351

五、帕金森病的鉴别诊断 进行性核上性麻痹 （Progressive supranuclear palsy, PSP） 轴性、对称性帕金森病样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（10-15%） 特征性的垂直性凝视麻痹，表现为眼球共同上视或下视麻痹 左旋多巴制剂治疗反差应 头部MRI可表现有“蜂鸟征”

Atlas of Clinic Neurology, 五、帕金森病的鉴别诊断 进行性核上性麻痹 PET扫描显示： A.氟多巴的摄取在PSP患者脑内显著减少，而在PD患者的尾状核中仍有部分摄取 B.雷氯必利在PSP患者的豆状核和尾状核中结合减少，而在PD患者中结合正常 病理切片示： C.蓝斑区可见神经纤维缠结 B A C Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders,350-351

五、帕金森病的鉴别诊断 进行性核上性麻痹

五、帕金森病的鉴别诊断 皮质基底节变性（Corticobasal degeneration, CBGD） 可有姿势性或动作性震颤、肌僵直，对左旋多巴制剂反应差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆

Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26 五、帕金森病的鉴别诊断 皮质基底节变性 镜下检查见神经元气球样变性，星状和线状样结构改变 Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26

Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo231 五、帕金森病的鉴别诊断 皮质基底节变性 Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo231

五、帕金森病的鉴别诊断 路易体痴呆 痴呆较重，发病早于帕金森病样表现，也可在PD发病 后一年内发生痴呆 早期出现视幻觉、妄想、谵妄 （Demetia with Lewy body, LBD ） 痴呆较重，发病早于帕金森病样表现，也可在PD发病 后一年内发生痴呆 早期出现视幻觉、妄想、谵妄 波动性认知障碍，觉醒和注意力变化 病理：大脑皮质和脑干神经元胞质内可见Lewy 小体和苍白体 Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-28

五、帕金森病的鉴别诊断 变性（遗传）性帕金森综合征 亨廷顿病 Huntington disease（ HD，基因检测） (Heredodegenerative Parkinsonism) 亨廷顿病 Huntington disease（ HD，基因检测） 肝豆状核变性 Wilson‘s disease（WD，肝损害，角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白减低，基因检测等） 苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease（HSD，MRI 检查T2WI 示双苍白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征”；骨髓巨噬细胞和周围血淋巴细胞的Giemsa-Wright 染色中可找到海蓝色组织细胞seablue histiocytes，基因检测） 原发性基底节钙化（Fahr disease) …

五、帕金森病的鉴别诊断 原发性震颤 是震颤相关疾病中最常见的一种，与震颤为主要症状的帕金森病病人早期难以鉴别 原发性震颤发病较早，有阳性家族史，为常染色体显性遗传 震颤的特点为姿势性或动作性，频率为4～8Hz，幅度较小，通常在运动和紧张时加重，饮酒可减轻症状；可波及到头部，服普奈洛尔有效 无肌强直和运动迟缓等症状

帕金森病与原发性震颤的鉴别表 临床表现 ET PD 发病年龄 中青年多见 老年多见 家族史 50-70% 10-15% 遗传方式 AD AD/AR 致病基因 FET1 α-synuclein、Parkin、LRRK-2等 病理 无特殊 黑质神经元脱失、Lewy小体 起病方式 多对称 不对称 受累部位 手、头、发声部位、腿 手、腿、躯干、面、发声部位 震颤 姿势性、意向性 静止性 震颤频率 4-8Hz 4-6Hz 肌强直 无 有 少动 姿势反射障碍 无或出现时间晚 有，出现时间较ET早 酒精、镇静药 震颤减轻 无效 治疗 普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等 左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等

帕金森病和帕金森叠加综合征的鉴别表 shy-drager syndrome PD PSP SDS SND OPCA CBGD ADP PDCG/ALS 运动过缓 + + - 肌强直 姿势步态异常 震颤 - 共济失调 自主神经异常 痴呆 构音障碍/吞咽困难 肌张力障碍 肌阵挛 周围神经病变 眼球运动障碍 体位性低血压 睡眠障碍 不对称性 左旋多巴敏感性 shy-drager syndrome

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