薛 己 【导学】 薛己幼承家学,博览群书,吸取诸家之长,善于总结临床经验,著书立说,精通各科。重视脾肾,提出胃气受伤,虚证蜂起之说；临证擅用补中益气汤、六味地黄丸、金匮肾气丸等补益脾胃,温补肾命,对后世产生了重大影响。 一、概说

一、概说 薛己（约1487～1559）,字新甫,号立斋,明代吴郡(今江苏苏州)人。 《薛氏医案》（由后人将其所著之书与其评注之书汇编而成 ）

薛己代表著作是《内科摘要》《明医杂著》注。还有《外科发挥》《外科枢要》《外科心法》《外科经验方》《疠疡机要》《口齿类要》《女科撮要》《保婴粹要》《正体类要》《过秦新录》《本草约言》。另外,评注或校注的医书有父薛铠《保婴撮要》、钱乙《小儿药证直诀》、王纶《明医杂著》、陈文中《小儿痘疹方论》、陈自明《妇人大全良方》、倪维德《原机启微》。后人将其汇编成《薛氏医案》。

二、学术特色与临证经验 脾为后天之本,肾为先天之本,薛己受李杲、王冰、钱乙影响,重视脾胃与肾命,临证注意调理脾胃,滋补肾命,擅长应用温补,为明清温补学派形成奠定了基础,对后世产生了重大的影响。

（一）人以胃气为本 1.胃为五脏本源,人身之根蒂,脾胃为气血生化之源,濡养五脏六腑,四肢百骸,对人体至关重要 . 故薛氏说：“《内经》千言万语,只在人有胃气则生,又曰四时皆以胃气为本。”“胃为五脏本源,人身之根蒂。”

2.脾胃与气血的关系 薛己认为脾胃为人身之本,气血之生化又以中焦脾胃为源,生血必以调补脾胃阳气为先。“血生于脾,故云脾统血,凡血病当用苦甘之剂,以助阳气而生阴血”；“血虚者,多因脾气衰弱,不能生血,皆当调补脾胃之气"。

3.胃气受伤,诸证蜂起 薛氏在《内经》“邪之所凑,其气必虚”理论指导下,阐发脾胃盛衰在发病学上的重要作用。

（二）温补脾肾 薛氏临证强调调理脾肾,注重人体阳气,用药多偏温而力避寒凉,以免损伤脾肾,常选用补中益气汤等温补脾胃,金匮肾气丸（八味丸）及六味地黄丸（六味丸）以补养肾命。

1.温补脾胃 “若阳气虚弱而不能生阴血者,宜用六君子汤；阳气虚寒而不能生阴血者,亦用前汤加炮姜；若胃土燥热而不能生阴血者,宜用四物汤；若脾胃虚寒而不能生阴血者,宜用八味丸。其余当更推五脏互相生克而调补之。”

2.温补肾命 薛氏既重视脾胃,又重视肾命。 “无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。”(《保婴撮要·小便不通》) 以六味丸补肾阴、八味丸温肾阳以治其本,并配合补气、补血、健脾、燥湿、凉血等以治其标。 后世赵献可受其启发,则以六味丸、八味丸治百病。

3.脾肾同治 薛氏认为,虚损病症常见肺脾肾俱虚,脾肾俱虚或阴阳俱虚,单脏治疗难以奏效,故而强调培补元气,滋其化源,采用脾肾同治法。 薛氏的病案中,在治疗气虚兼阴虚时,更是补脾与补肾药交叉使用,早服补中益气汤、十全大补汤之类,晚服六味丸、八味丸或四神丸之类,

（三）用药方法与特色 1.朝夕互补法 薛氏认为治疗虚损必须根据人体一天之中阳气消长进退,自然界昼夜晨昏变化规律,以及不同病变朝暮阴阳偏虚不同状况,采用不同的方剂配合与朝夕用药方法,调补脾肾,达到阴阳平衡的目的。

具体方法是： “阳虚者,朝用六君子汤,夕用加减肾气丸；阴虚者,朝用四物汤加参、术,夕用加减肾气丸；真阴虚者,朝用八味地黄丸,夕用补中益气汤。”气阴两虚者,朝用补中益气汤和十全大补汤以培补脾胃元气,夕用六味丸或八味丸以调补肾命水火。气血俱虚者,朝用补中益气汤,夕用六君子汤加当归以图气血双补。

2.急证骤补法 治疗危急虚证,必须立即选取作用强、见效快的方药进行急救。急补的常用方有八味丸、独参汤及参附汤。

八味丸用于肾元不固之危证；或因无根虚火上炎而见发热夜重,热从脚起,口干舌燥,小便频数,淋漓作痛,用八味丸引火归源,以固根本；或因火衰寒盛而见胸腹虚痞,小便不利,脘腹膨胀,手足逆冷,急用八味丸以回阳救逆；或因火不生土而五更泄泻,急用八味丸以补肾纳气。

独参汤用于气血津液脱失之危重证,如疮疡病久,气虚不摄,汗出不止,急用之以补气止汗；如失血过多,不论其脉证如何,均可急用独参汤以补气固脱。

参附汤用于阳虚气脱之危重症,如疮疡病过用寒凉之剂,或犯房事,或因吐泻,损伤阳气,出现发热头痛,恶寒憎寒,扬手掷足,汗出如水,腰背反张,郑声不绝等虚阳外越之假热证,须急以参附汤温阳救脱；畏寒头痛,耳聩目蒙,玉茎短缩,冷汗时出,或厥冷身痛,或咬舌啮齿,舌根强硬等阳气虚脱之真寒证,急以参附汤回阳救逆。

3.偏虚纯补法 对于较为单纯的阴虚、阳虚、气虚、血虚,或补阴,或补阳,或补气,或补血。

如发热昼夜俱重之重阳无阴证,用四物汤或六味丸纯补其阴；如见疮疡微肿,色黯不痛,脉大无力之纯阴无阳证,用回阳汤纯补阳气；如发热面赤而脉大虚弱之阴血不足证,用当归补血汤纯补其血；如疮疡脓多而清,或瘀肉不腐,溃而不敛,脉大无力气血两虚证,用八珍汤双补气血。

（四）应用补中益气汤经验 ‘ 1.补益元气,重视升举 2.升补阳气,据情而用 3.合方灵巧,脾肾并重 4.朝夕用药,治各有宜 5.药物加减,审机而用 6.择时服药,助脾增效 7经验治病,可资借鉴 ‘

1.补益元气,重视升举 薛氏认为,举凡脾胃虚弱、元气不足所致之证,皆可以补中益气汤升补阳气、滋益脾肺之气。“若病气形气俱不足而不能愈,宜补中益气汤滋养诸脏自愈。”（明医杂著注·卷之二·拟治岭南诸病）如阳气下陷于阴中而发热者,日晡倦怠者,面白喘嗽、倦怠者,疮疡不溃或溃后脓清不敛,或溃后发热者,胃虚津液不足而渴者等,均可用之。

2.升补阳气,据情而用 薛氏治病据病情需要确定升补阳气的顺序,并便于选择方药。如先用六君子汤,治疗小儿每停食辄服峻利之药,后肚腹膨胀,呕吐泄泻,取效即用补中益气汤善后；先用四君、升麻、柴胡,治疗小儿伤食发热,作渴,饮食渐进后,再用补中益气汤收功等。小儿行迟,先用地黄丸加鹿茸、五味子、牛膝为主,佐以补中益气汤；脾虚肝胜,兼元气下陷,不时嗜卧露睛,作渴少食,大便频黄者,用补中益气汤,佐以地黄丸。

3.合方灵巧,脾肾并重 薛氏临床善于辨证用药,常以补中益气汤为基础,两方或数方合用,尤其强调升补阳气和滋益肾阴并举,以获取最佳疗效。如用六君子、补中益气二汤治疗脾虚不能摄涎者；以补中益气汤兼逍遥散治乳痈发热,怠惰嗜卧,至夜热甚者；用加减八味丸、补中益气汤、六味地黄丸,治疗瘰疬面赤作渴,属肝肾虚热者；用补中益气汤,八味、四神二丸,治疗唾痰口干,头晕久泻,忽然失音等；用六味地黄丸、补中益气汤,治疗饮食劳倦,月经不行,晡热内热,自汗盗汗之证；用补中益气汤、六味地黄丸,治疗肺痈,鼻流清涕,咳吐脓血,胸膈作胀,属脾土不能生肺金,肺金不能生肾水之证等。

4.朝夕用药,治各有宜 朝用补中益气汤,夕用五味异功散加木香,治因惊久泻,面色青黄者；夕用六君子汤,治疗朝寒暮热,或时发寒热,则倦怠殊甚等症；夕用六君子加木香,治疗伤食,腹胀作痛者；夕用六君、柴胡、升麻,脾虚下陷腹满作呕,饮食少思者；夕用加味归脾汤,肝脾虚羸,面青善怒,体瘦作渴,天癸未至,不时寒热之证；夕用四神丸,治疗脾胃损伤大便洞泻,小便频数者；夕用金匮肾气丸,治疗疟后肚腹膨胀,小便不利等。

尚有一日三时不同用药的经验：朝间用补中益气汤,午间用五味异功散,晚间用六味地黄丸,治疗小儿肿胀,小便赤频,盗汗发热者。

5.药物加减,审机而用 薛氏常用补中益气汤加五味子、麦门冬,以益气升阳、清敛浮热,主治元气虚浮之证,如溃疡发热,溃后口干、遇劳益甚,热渴头痛、倦怠少食,或因劳而耳鸣、头痛体倦等。补中益气汤加茯苓、半夏,以益气升阳、祛痰散结,主治元气不足,痰湿阻滞之证,如唇疮、齿痛、发背等。并据情灵活加减,如肝经有火,不能藏血,脾经气虚,不能摄血,用补中益气加炒栀子、芍药、牡丹皮；咽痛,遇劳愈甚,以补中益气汤加芩、连；齿痛,脉浮无力,以补中益气汤加黄连、生地黄、石膏等。

6.择时服药,助脾增效 薛氏临证洞察病情,主张因时用药。如空心服补中益气汤,食远服异功散,治疗小儿伤食呕吐,服克伐之药,脾土亏损,肝木所乘,唇色白而或青者；五更服六味地黄丸,食前服补中益气汤,治疗耳如蝉鸣,服四物汤反耳鸣益甚,属元气亏损之症。临证之时,薛氏还常用间服补中益气汤之法,以增疗效,如睡中切牙,属脾胃积热者,先用清胃散及二陈、黄连、山楂,间服补中益气汤等。

7经验治病,可资借鉴 薛氏临证积累了丰富的经验,其用补中益气汤治疗顽症给后世以启发。如出手汗者；大便去而不了,或大便了而不了,为脾气下陷；面白,鼻流清涕,不闻香臭数年者,为肺气虚,用补中益气加麦门冬、栀子。风斑因风邪收敛腠理,或浴出见风而病者,宜用补中益气汤以补元气,加芎、芷、羌活以散风邪等。

朝用地黄丸加五味子,夕用补中益气汤,治疗小儿言迟泄泻,声音不亮,杂用分利清热等剂,喉音如哑,饮食少思之证；朝用加减金匮肾气丸,夕用补中益气汤,治疗小儿伤食膨胀,服克伐、渗利之剂,小便涩滞闭塞之证。 朝用补中益气汤,夕用加味逍遥散疏肝,治疗发作时面赤无力,发后面黄体倦之证；夕与龙胆泻肝汤清泄湿热,治疗脾胃气虚、肝胆湿热之阴挺。

【医案例举】

1.少宰李蒲汀耳如蝉鸣,服四物汤,耳鸣益甚。此元气亏损之症,五更服六味地黄丸,食前服补中益气汤顿愈。此症若血虚而有火,用八珍加山栀、柴胡。气虚而有火,四君加山栀、柴胡。若因怒就聋或鸣,实用小柴胡加芎、归、山栀；虚用补中益气加山栀；午前甚用四物加白术、茯苓,久须用补中益气；午后甚用地黄丸。（《内科摘要·卷下·五》）

2.州判蒋大用形体魁伟,中满吐痰,劳则头晕。所服皆清痰理气,余曰:中满者,脾气亏损也;痰盛者,脾气不能运也;头晕者,脾气不能升也,指麻者,脾气不能周也。遂以补中益气汤加茯苓、半夏以补脾土,用八味地黄以补土母而愈。（《内科摘要·卷上·一》）

【参考文献】 1.盛维忠.薛立斋医学全书[M].北京：中国中医药出版社,1999 2.李洪涛.论寒凉与温补学派的争鸣[J].安徽中医学院学报,2000，19(5):3 3.韩向东,赵莉.薛己《内科摘要》学术思想探析[J].辽宁中医学院学报,2005，7(4):351